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INTRODUCCIÓN
El flutterauriculares una arritmia confinada al atrio infrecuente en pediatría, la incidencia es del 1% no estableciéndose diferencias significativas en el relación al género1-3, sin embargo la edad de presentación neonatal en pacientes sin cardiopatía asociada es casi la regla. Se encuentran involucrados mecanismos de dispersión del potencial de acción auricular para habilitar el retraso crítico y el circuito de reentrada por lo general tomando el istmo cavotricuspideo como parte del circuito, la incidencia es del 1% no estableciéndose diferencias significativas en el género1. El diagnóstico oportuno es de vital importancia ya que el manejo inadecuado e incluso irracional de fármacos antiarrítmicos puede generar deterioro tanto del pronóstico funcional como vital del paciente pediátrico en edad neonatal.
Se presenta el caso clásico de una arritmia infrecuente en pediatría, que tuvo respuesta adecuada al tratamiento farmacológico y evolución favorable en el tiempo.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 1 hora de vida. En los antecedentes, madre de 44 años diagnosticada de hipotiroidismo tratada con levotiroxina; durante el último control prenatal se identifica taquicardia fetal con frecuencia cardiaca sostenida de 190 latidos por minuto, por lo que se decide interrupción del embarazo a las 37 semanas de edad gestacional. Nace con peso de 2.8 kg, talla de 46 cm, Apgar de 8/9, con signos de dificultad respiratoria por lo que se decide su ingreso en terapia intensiva neonatal. Al examen físico de ingreso afebril, rosado, activo, reactivo a estímulos, no estigmas fenotípicos relacionados con genopatía, corazón taquicárdico con frecuencia cardiaca de 210 latidos por minuto, sin soplos significativos, segundo ruido normal para la edad, no hiperdinamia precordial, Silverman 3/10, saturación de oxígeno de 92% con FiO2 de 0.3, pulsos simétricos normales, sin datos de hipoperfusión tisular.
Laboratorios de ingreso, hemograma con valores en rango de normalidad para la edad. Glucemia 68 mg/dl, ionograma normal. Proteína C reactiva negativa. El electrocardiograma de ingreso (Figura 1) con taquicardia de complejo ventricular angosto, frecuencia de 214 latidos por minuto, ondas F, relación A:V de 2:1 y 3:1, compatible con taquicardia auricular por mecanismo de reentrada (flutter auricular) dependiente de istmo cavotricuspídeo con giro horario. Se realizó ecocardiograma transtorácico (Figura 2) que descartó alteraciones cardiacas estructurales o funcionales.
Se indica cardioversion farmacológica con digoxina dosis de 5 microgramos/ kg/peso/dosis IV y propranolol a 0,6 mg/kg/día dividida en 2 dosis (cada 12 horas); consiguiendo ritmo sinusal (Figura 3. A y B) a las 4 horas, sin presentarse efectos adversos. Se dejó dosis de mantenimiento de digoxina y propranolol por 3 días, para luego suspenderse de forma definitiva; evaluado por endocrinología pediátrica, y posterior a valoración clínica y laboratorial descartó hipotiroidismo neonatal (permaneciendo internado 3 días en la unidad de cuidados intensivos neonatales y posteriormente en cuidados intermedios hasta los 18 días de vida). No se documentó recurrencia del flutter auricular a 12 meses de seguimiento ambulatorio en la consulta externa de cardiopediatria.
DISCUSIÓN
El flutter auricular en la edad pediátrica, si bien es una arritmia infrecuente, en su mayor parte corresponde a recién nacidos con corazón estructuralmente sano. Las características electrofisiológicas de las aurículas en los primeros días de vida confieren un sustrato ideal para iniciar y mantener un circuito de macro-reentrada. La conducción a través del nodo auriculoventricular es rápida, esperada para la edad, ya que la frecuencia de descarga sinusal requiere conducción nodal decremental indemne para garantizar gasto cardiaco adecuado en la edad neonatal. Por otro lado la frecuencia ventricular promedio por encima de los 200 latidos por minuto puede ser bien tolerada en comparación a pacientes en edades posteriores a los 6 meses. La miocardiopatía dilatada mediada por taquiarritmia requiere mayor tiempo en el sostenimiento de la taquicardia, salvo que se derive de una presentación fetal, en la cual puede verse inclusive hidrops en fetos con flutter auricular.1,2
El istmo cavotricuspideo corresponde al sitio habitual de retraso crítico del circuito de reentrada tanto en el flutter típico como en el atípico, o en el relacionado a cardiopatia congénita operada que involucre a los atrios.1,3-5
En el caso de flutter auricular el uso indiscriminado de antiarrítmicos como la adenosina o la amiodarona pueden llevar a comorbilidad importante en recién nacidos. Por una parte la adenosina genera un retraso en la conducción atrioventricular por lo tanto desenmascarará la taquicardia auricular por macroreentrada (flutter) sin lograr el cese de la misma, por lo que solo debe usarse en pacientes con taquicardia supraventricular de mecanismo desconocido, previa consulta al cardiólogo pediatra, ya que pueden originarse episodios de hipotensión significativa durante su administración conllevando inestabilidad hemodinámica innecesaria, como describimos previamente la adenosina coadyuva al diagnóstico y no al tratamiento, es así que una adecuada evaluación puede evitar ésta conducta. Por otro lado la amiodarona es un excelente anti arrítmico pero de reconocida toxicidad a distintos niveles, y vida media prolongada, hecho que representa utilidad (riesgo/beneficio) limitada en pediatría y más aún en recién nacidos1-3.
En el caso que se presenta el cuadro clínico es característico; un recién nacido sin antecedentes de importancia, con taquicardia fetal sostenida al final del embarazo, con un corazón estructural y funcionalmente normal, que responde adecuadamente a las medidas terapéuticas convencionales recomendadas bajo la evidencia actual, con buena evolución a mediano plazo.
El tratamiento validado actualmente prioriza la estimulación atrial transesofágica1,2, sin embargo la disponibilidad de la sonda de estimulación es prohibitiva en nuestro medio e incluso en países circundantes.
Los fármacos con mayor tasa efectividad y bajo riesgo de efectos adversos son la digoxina y los antiarritmicos de la clase IC (propafenona, flecainida)2. La digoxina en dosis de 5 a 10 microgramos/ kg peso/día en una sola dosis diaria mantiene un perfil de acción adecuado a corto plazo obteniendo conversión a ritmo sinusal en las primeras 48 horas de tratamiento. En caso de no controlarse y mantener frecuencia ventricular alta se puede asociar amiodarona a 5 mg/ kg peso/día en una dosis diaria, sin embargo éste último fármaco debe reservarse a casos refractarios y con compromiso de la función ventricular1.
Los antiarrítmicos de la clase IC son útiles en asociación con la digoxina, la propafenona tiene un amplio margen de dosificación (3-18 mg/kg peso/día) y es por lo general seguro. La cardioversión eléctrica sincrónica puede considerarse en casos refractarios a fármacos antes de asociar la amiodarona, inclusive se propone como manejo único inicial ya que tendría mejor relación costo/ beneficio6.
Por otra parte el sotalol se propone como un antiarrítmico prometedor por su eficacia y seguridad en éste tipo de arritmia7.
La evolución del flutter auricular en la edad neonatal, cuando la estructura cardiaca es normal y la función ventricular está conservada, presupone un curso benigno, sin embargo en algunos pacientes puede presentarse como un reto terapéutico, generando morbilidad importante8-10.
La evaluación de un paciente recién nacido con flutter auricular debe ser realizada por el cardiólogo pediatra desde un inicio, para poder definir el diagnóstico y tomar las medidas terapéuticas que correspondan a cada caso.
