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INTRODUCCIÓN
El linfoma de células T Natural Killer (T/NK), denominado así por originarse a partir de células T-NK con un reordenamiento del gen del receptor de células T (TCR), es un subtipo de Linfoma no Hodgkin con afectación extraganglionar tipo nasal 1,2. Puede presentarse como una leucemia, sin identificación de sitio primario, por lo que, se le conoce también como Leucemia/ Linfoma de células T-NK. Corresponde aproximadamente del 2 al 9% de los linfomas T 3, tiene una evolución agresiva y metastásica con una alta tasa de mortalidad 4,5, tasa de supervivencia a 5 años <10%. La enfermedad afecta generalmente a hombres con promedio de edad de 50 años. La incidencia varia significativamente entre regiones siendo preponderante en Asia Oriental y América Latina 3, donde la prevalencia de infección por Virus Epstein Barr (VEB) en la primera infancia está asociada al linfoma T/NK 5,6. Las células T-NK expresan fenotipos caracterizado por CD45, CD2, CD3 y CD56 (marcador de células NK) 1-4
El tratamiento del linfoma de células T-NK nasal anteriormente requería de quimioterapia con base en antraciclinas, empero reflejó una respuesta insuficiente evidenciando una mortalidad del 83 % 1,12, fracaso terapéutico atribuido a la expresión de la glicoproteína P/MDR1 (Multidrug-resistant 1) y mRNA de MDR3 (Multidrug-resistant 3) en células T-NK 13-15. Actualmente, las terapias de primera línea albergan protocolos con base en la asparaginasa y radioterapia, cuyas respuestas son favorables alcanzando una remisión completa del 69 - 90 % 1; esto posiblemente por las células T-NK que tienen a la asparagina y a la glutamina como elemento esencial para su metabolismo celular 10,11.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente de sexo masculino de 61 años de edad, residente de Cochabamba, de ocupación agricultor referido de oftalmología por disminución de agudeza visual y conjuntivitis en ojo derecho. En el examen físico ocular, presentó pupila derecha midriática y reactiva, con edema corneal, tarsal y palpebral. La tomografía craneal y orbitario reflejó tumoración isodensa en cavidad orbitaria derecha adherida a pared medial erosionando la pared ósea y medial, globo ocular infiltrado en borde medial e inferior, además de compromiso de tejidos blandos superficiales (Figura 1). La biopsia de la región retro ocular reportó presencia de proliferación de células medianas a grandes con núcleo irregular, cromatina irregular, nucléolos con mitosis evidentes de 2-3 por campo, patrón difuso. Reporte de inmunohistoquímica compatible con Linfoma no Hodgkin de células T/NK (CD3+/CD56+). Los estudios laboratoriales reflejaron alteraciones en LDH: 880 u/L, serología viral Virus de hepatitis y VIH negativo, Citomegalovirus y Epstein Barr IgG positivo. Ecocardiograma conservado con FEVI 65 %.
El paciente no pudo acceder al tratamiento con base en L-asparaginasa por el coste económico; por lo que, recibió tratamiento con 3 ciclos de quimioterapia según protocolo CHOP (Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y prednisona) y radioterapia secuencial. Se observó poca tolerancia a tratamiento, progresión de la enfermedad comprometiendo la vida del paciente.
CASO 2
Paciente de sexo masculino de 57 años de edad, residente de Cochabamba, ocupación agricultor, con exposición a agroquímicos y, antecedente de Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. Referido a nuestra Unidad con diagnóstico de Linfoma NK luego de estudio de inmunohistoquímica (CD3-/CD56+). Cuadro clínico originado (1 mes anterior) por lesión dérmica pruriginosa hiperpigmentada a nivel de muslo derecho, región facial y tórax, caracterizada por un crecimiento progresivo y presencia de adenomegalia axilar e inguinal, asociada a síntomas B. Ingresó a Unidad de Emergencia en mal estado general, disneico con taquipnea requiriendo oxigenoterapia, taquicárdico (>106 lpm), febril (38,6 °C). (Figura 2). El Hemograma reportó Hb: 6.9 g/dL y Hct: 19 %, por lo que, se requirió transfusión de concentrado de Hematíes; leucocitos 53400/ul (S:3%, L:1%, M:3%, blastos linfoides 93 %), plaquetas 13000/uL. Asimismo, estudios de glicemia: 125 mg/dl, urea: 69 mg/dL, creatinina: 1,7 mg/dL, Ac. Úrico: 10,5 mg/dL, LDH: 1043 uL, serología viral VIH y hepatitis: negativos, citomegalovirus y Epstein Barr IgG: positivos. Se observó médula ósea hipercelular con infiltrado 90 % de linfoblastos (Figura 3). El paciente evolucionó desfavorablemente, compromiso hemodinámico, respiratorio y posterior compromiso vital.
CASO 3
Paciente femenina de 59 años, ocupación labores de casa, con hipertensión arterial sistémica, referida de oncología clínica con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin. Cuadro clínico inicial con aparición de tumoración dolorosa a nivel nasal izquierdo, con obstrucción nasal, de crecimiento progresivo inmiscuyendo compromiso de cavidad orbitaria izquierda; manifestación de edema palpebral, exoftalmos de globo ocular y pérdida agudeza visual. Además, presencia de tumor en cavidad oral con 30 % de espacio ocupado que dificulta la deglusión (Figura 4). No se observó adenomegalia cervical ni visceromegalias. Durante la progresión, presentó pérdida de peso (>30 kg en 2 meses) fiebre y diaforesis nocturna. A la internación, EGOG 2 y Karnofsky 80 %, leucocitosis de 12400/ ul (S:83%), LDH:188 U/L, Ac. Úrico: 4.3 mg/dL, Citomegalovirus y Epstein Barr IgG positivo. Inmunohistoquímica compatible con Linfoma de células NK Tipo nasal (CD3-/CD56+).
La tomografía con contraste reportó seno maxilar izquierdo con lesión de densidad de partes blandas, medidas 103 x 96 x 69 mm, con realce heterogéneo ocupando la totalidad del seno con extensión a celdillas etmoidales que comprometía la luz de fosa nasal izquierda y disminución de luz nasofaringe del 50 %; además, se extiendía a cavidad orbitaria izquierda provocando desplazamiento de músculos mediales; con destrucción ósea, sin evidencia de adenopatías en otro sitio (Figura 5) sin infiltración a médula ósea. Ecocardiograma reportó insuficiencia mitral/tricúspidea leve con FEVI 57%.
La paciente recibió tratamiento según protocolo SMILE sin respuesta favorable; subsecuentemente, segunda quimioterapia según protocolo GEMOX (4 ciclos). Posteriomente, se observó progresión de enfermedad con compromiso del estado general y la vida del paciente.
CASO 4
Paciente de 36 años, residente en Cochabamba, ocupación chofer, con antecedente de hipertensión arterial sistémica transferido a Unidad de Hematología con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin. Cuadro clínico caracterizado por adenopatías a nivel inguinal derecho de crecimiento progresivo (8 cm) asociado a impotencia funcional y dolor local, y asociado a síntomas B. Además, adenopatía cervical bilateral de 2 cm, submaxilar derecho 3 cm, LDH:371u/L, Ac. Úrico: 2.9 mg/dL, serología viral de VIH y hepatitis: negativos, citomegalovirus y Epstein Barr IgG: positivos. Inmunohistoquímica compatible con Linfoma no Hodgkin de células T-NK (CD3+/CD56+). Sin infiltrado de médula ósea, Karnosfky 90 %.
Tomografía con contraste no revela lesiones estructurales a nivel craneal. Se evidenció adenopatías en región cervical bilateral y submentoniana (el mayor de 3 cm); en mediastino región paratraqueal y paraaortica derecha, región axilar bilateral (3x5 cm), retroperitoneal e inguinal bilateral (el mayor de 3x7 cm) (Figura 6). Se realizó quimioterapia de acuerdo a protocolo SMILE, con respuesta desfavorable.
DISCUSION
Los linfomas/leucemia a células T/NK y NK están asociados a antecedentes de infecciones virales como el Virus Epstein Barr5-6 y a sustancias químicas communmente utilizadas en la agroindustria1. Precisamente, esto es concordante con nuestros casos de pacientes reportados, se observó antecedentes de infección con EBV en todos los casos; y además, dos de ellos manifestaron actividades laborales relacionadas con la agricultura reportando el uso de agroquímicos.
Aunque se conoce sobre el pronóstico malo, asi como, los protocolos adecuados para este tipo de linfomas, todos los pacientes de este reporte reflejaron evoluciones desfavorables a tratamiento debido a los diagnósticos en estadios tardíos (etapas avanzadas de la enfermedad) y sus dificultades económicas para realizar las quimioterapias recomendadas, lo cual continua siendo una barrera en nuestro medio.
