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La estrongiloidiasis, una de las helmintiasis más desatendidas, es causada por el parásito Strongyloides stercoralis, un nemátodo intestinal transmitido por el suelo. Se estima que infecta a más de 600 millones de personas1. El parásito alcanza su mayor prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, aunque también se ha señalado su transmisión en climas más templados2. La estrongiloidiasis suele permanecer asintomática o paucisintomática durante décadas en personas inmuno competentes, pero puede provocar cuadros graves con altas tasas de mortalidad en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular2. Las migraciones internas e internacionales y el aumento del uso de inmunosupresores, particularmente de corticosteroides durante la pandemia de COVID-19, aumentaron el impacto global de la estrongiloidiasis3.
El objetivo principal de este artículo es realizar una revisión bibliográfica de la epidemiología de la estrongiloidiasis en Bolivia. También se presta especial atención al rendimiento de las técnicas de diagnóstico utilizadas de rutina en los laboratorios y en los estudios realizados en Bolivia, con el fin de permitir un ajuste de las prevalencias observadas a nivel nacional. Teniendo en cuenta la epidemiología de la estrongiloidiasis revelada en esta revisión y el contexto sanitario y económico boliviano, se exponen los aspectos fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de prevención a la luz de la evidencia científica.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en febrero de 2023 en las bases de datos científicas PubMed, SciELO, WorldWideScience, utilizando los descriptores siguientes: “strongyloides” AND “Bolivia”, y “strongyloides” AND “diagnosis”, "formalin-ether concentration technique", “Baermann”, “agar-plate culture”, “spontaneous tube sedimentation technique”, “treatment” y “prevention”. Se seleccionaron artículos originales, artículos de revisión, ensayos clínicos y meta análisis. Los estudios elegibles fueron publicados entre 1986 y 2023 y escritos en inglés o español.
Revision bibliográfica
Epidemiología en Bolivia
Para definir la epidemiología en Bolivia, se incluyeron 11 artículos que investigan la prevalencia de la estrongiloidiasis en personas que viven en cinco departamentos de Bolivia (Santa Cruz, Cochabamba, Beni, La Paz y Chuquisaca), y dos artículos en migrantes de Bolivia que viven en España y Suiza (dos estudios excluidos: falta de acceso o descripción de los detalles metodológicos). Los estudios son heterogéneos en cuanto a la población estudiada (niños, adultos, población general, pacientes en riesgo de complicaciones) y los métodos de diagnóstico (técnicas coproparasitológicas de formol-éter (Ritchie), técnica de Baermann modificada (TBM), y tres técnicas serológicas distintas). Se calcula la prevalencia ajustada tomando en cuenta una estimación del desempeño de cada técnica de diagnóstico. La estimación del desempeño de las pruebas diagnósticas más utilizadas es objeto de una revisión bibliográfica descrita en la sección "diagnóstico". La prevalencia media ajustada de S. stercoralis, es de 40,5% (IC95%:37,7-43,3) en regiones tropicales, de 18.0% (IC95%:15,4-21,0) en regiones de Valles Interandinos, de 9,4% (IC95%:7-9-11,2) en el Chaco boliviano, y de 5,6% (IC95%:3,8-8,3) en regiones del Altiplano. En migrantes bolivianos viviendo en España y en Suiza, la prevalencia media ajustada es de 10,5% (IC95%:8,4-13,0) (Tabla 1).
Tabla 1. Estrongiloidiasis en Bolivia y en migrantes bolivianos viviendo en Europa (revisión bibliográfica)
*PA=(PO+Sp-1)/(Se+Sp-1). IC95% = PA+/- 1.96xV(PAx(1-PA)/n) (PO=prevalencia observada, PA=prevalencia ajustada, Se=sensibilidad, Sp=especifico n=tamaño muestral). †pondera cada estudio en función del número de participantes ‡Adultos en alto riesgo de complicaciones (insuficiencia rena §Adultos en alto riesgo de complicaciones (pacientes con cáncer, VIH o enfermedades reumatológicas) ||Valles interandinos ¶Migrantes bolivianos viviendo en Europa.
Las prevalencias son coherentes con el nivel de transmisión esperado según el clima de cada región. La estrongiloidiasis es una enfermedad que suele considerarse principalmente tropical y subtropical, sin embargo que también se transmite en algunas regiones templadas. Es en el valle de Cochabamba, situada a 2 500 metros sobre el nivel del mar, que se demostró por primera vez la transmisión de la estrongiloidiasis a una altitud tan elevada2. En el Altiplano, aunque un clima más frío no favorece la transmisión, la enfermedad también infecta a personas de estas regiones, debido a la migración interna, que implica a una gran proporción de ciudadanos. Las personas que viajan o trabajan en zonas endémicas pueden infectarse décadas antes de presentar síntomas, debido a que sin tratamiento la infección puede permanecer de por vida3. Aunque los estudios aún no han abarcado todas las regiones y departamentos del país, y tomando en cuenta la importancia de la migración interna en Bolivia, la estrongiloidiasis no debe ser descuidada o ignorada en ninguna parte de Bolivia.
Modo de transmisión y ciclo de vida
El Strongyloides stercoralis tiene un ciclo de vida único y complejo. La Figura 1 describe las rutas de su replicación. Los humanos se infectan principalmente al caminar en el suelo contaminado por heces humanas. Las larvas filariformes atraviesan la piel sana, sin necesidad de excoriación (Figura 2). Más raramente, la infección sucede por ingestión de alimentos y bebidas contaminados3. Los perros pueden ser portadores de varias cepas de S. stercoralis, y en países asiáticos, estudios han demostrado que unas cepas caninas son genéticamente compartidas con los humanos, lo que confirma que el perro puede ser un reservorio de la estrongiloidiasis4. En Bolivia, ningún estudio ha explorado mediante técnicas de biología molecular el papel del perro.
La estrongiloidiaisis llamada también “el microgusano del barro” ya que las larvas filariformes que miden alrededor de 0,5 milímetros no son visibles a simple vista. Tras penetrar la piel, las larvas llegan por los vasos sanguíneos a los pulmones donde penetran en los espacios alveolares. Migran a través del árbol bronquial hasta la faringe, son deglutidas y llegan al duodeno, donde las larvas se convierten en hembras adultas. Las hembras viven enroscadas en el epitelio del intestino y, sin que se produzca fecundación (partenogénesis), producen huevos que dan lugar a larvas rabditiformes. Pueden eliminarse con las heces o pueden seguir desarrollándose y provocar una autoinfección. Durante la autoinfección, las larvas penetran en la mucosa intestinal o en la piel de la zona perianal, y siguen su ruta a los pulmones, al árbol bronquial, a la faringe y el intestino. Este proceso de replicación por autoinfección, sin necesidad de una fase ambiental, perpetúa una infección crónica que puede persistir de por vida. En caso de inmunosupresión (Tabla 2), el proceso de autoinfección escapa al control inmunitario y se acelera. Las larvas se multiplican en el intestino en gran cantidad, y pueden también diseminarse mediante el ciclo de autoinfección ampliamente por el organismo, transportando bacterias Gram negativas fecales a los vasos sanguíneos y a otros órganos (hígado, cerebro).
Tabla 2. Factores de riesgo de estrongiloidiasis severa
| Factores de riesgo de estrongiloidiasis severa | |||
|---|---|---|---|
| Factores de riesgo MAYORES | Factores de riesgo ADICIONALES | ||
| 1) Inmunosupresores / quimioterapias (particularmente corticosteroides) | 2) Hemopatías malignas | 5) HIV/SIDA | 9) Diabetes |
| 3) Trasplante de órganos | 6) Tuberculosis | 10) Insuficiencia renal | |
| 4) HTLV-1 | 7) Alcoholismo | 11) Inmunosupresión adquirida en UTI | |
| 8) Desnutrición | |||
Ciclo de vida libre
Cuando el ambiente exterior es húmedo, tibio y sombreado, la larvas rabditiformes se transforman en larvas filariformes infectantes (ciclo de vida libre directo). Cuando el ambiente es caliente, tropical y húmedo, las larvas se transforman en adultos hembras y machos de vida libre, que dan a luz a varias generaciones, lo que favorece la propagación y la amplificada del micro gusano del barro (ciclo de vida libre indirecto) (Figura 1).
Fuente y gráfico: L. Getaz y W. Cahuaya Colque
Figura 3. Síntomas de la estrongiloidiasis en personas inmunocompetentes
Fisiopatología
La respuesta inmune suscitada por los nemátodos es de tipo Th2. El sistema inmunitario, con las interleukinas IL-3, IL-4, IL-5 que estimulan los eosinófilos, permite de limitar la maduración de la larvas de S. stercoralis y de destruirlas5.
El deterioro de la inmunidad celular conduce a una autoinfección acelerada y a un número abrumador de larvas migratorias. En la Tabla 2 se enumeran los principales factores de riesgo que pueden provocar una estrongiloidiasis grave. El uso de corticosteroides es el factor de riesgo más frecuente de tener complicaciones. Los corticosteroides disminuyen la respuesta Th2 y estimulan la muda de las larvas, actuando como una substancia ecdysteroid-like. Durante la pandemia, se publicaron varios casos graves de estrongiloidiasis relacionados al uso de corticosteroides, incluyendo después la administración de una dosis única de dexametasona ó al quinto día de una dosis de 20 mg de prednisona diaria6. Una quimioterapia para el cáncer, o medicamentos inmunosupresores para tratar una enfermedad reumatológica o después de trasplante de órganos, y también otras enfermedades de base que incluyen el HTLV-1, la diabetes, el alcoholismo, la malnutrición grave, la tuberculosis y la insuficiencia renal, favorecen la evolución hacia una estrongiloidiasis severa. La infección por VIH no se considera un factor de riesgo mayor, sin embargo en las personas coinfectadas los casos graves de estrongiloidiasis no son infrecuentes. En caso de infección avanzada con un conteo bajo de CD4, a pesar que se observa un aumento de la carga parasitaria intestinal, un aumento de la respuesta Th2 y una disminución de la citoquinas de la respuesta Th1 protegen de la estrongiloidiasis severa. Sin embargo, los pacientes infectados por el VIH tienen riesgos de hiperinfestación cuando tienen una comorbilidad tipo tuberculosis, alcoholismo o desnutrición, o cuando son tratados con corticosteroides por ejemplo para tratar la toxoplasmosis, o neumonía por Pneumocystis jiroveci o una neoplasia7.
Clínica
El espectro de los síntomas de la estongiloidiasis varía de subclínico en la infección aguda y crónica a grave y mortal en el síndrome de hiperinfección (HS) y la estrongiloidiasis diseminada (DS), cuyas tasas de letalidad alcanzan el 87%2. Los síntomas son el resultado de la migración de las larvas por diversos órganos del cuerpo.
Fuente y gráfico: L. Gétaz y W Cahuaya Colque
Figura 4. síntomas adicionales en las personas que tienen una baja de defensa inmune
Estrongiloidiasis aguda: rara vez se identifican síntomas de estrongiloidiasis aguda. El signo inicial es una erupción eritematosa pruriginosa localizada en el lugar de penetración de la piel, usualmente a nivel de los pies. Los pacientes pueden presentar una tos seca cuando las larvas migran por los pulmones. Al llegar al tracto gastrointestinal, los pacientes pueden tener dolor abdominal y diarrea3,8.
Estrongiloidiasis crónica: la estrongiloidiasis crónica suele ser asintomática, pero en los pacientes con enfermedad clínica las manifestaciones gastrointestinales y cutáneas son las más comunes (Figura 3).
Entre las molestias gastrointestinales, las más frecuentes son dolores abdominales y episodios de diarrea intermitente. Los síntomas cutáneos incluyen urticaria crónica y larva currens, una erupción maculopapular o urticarial serpiginosa recurrente, que avanza hasta 10 centímetros por hora, a lo largo de las nalgas, del abdomen y los muslos debida a la migración de las larvas durante el proceso de autoinfección3,8.
Síndrome de hiperinfección y estrongiloidiasis diseminada
En el síndrome de hiperinfección (HS), las larvas se limitan al tracto gastrointestinal y los pulmones, mientras que en la estrongiloidiasis diseminada (DS) invaden numerosos órganos. La Figura 4 resume los síntomas presentes en caso de HS/DS. Pueden exacerbarse los síntomas descritos en caso de estrongiloidiasis crónica: los dolores abdominales y la diarrea, así como la aparición de larva currens. Los síntomas respiratorios (tos productiva, disnea y pseudo-síndrome de Loeffler), neurológicos (confusión, desorientación, dolor de cabeza con rigidez de nuca), fiebre, taquicardia e hipotensión son consecuencia de la migración larvaria y la sepsis relacionada con la translocación de bacterias Gram negativas. Una meningitis a Gram negativos debe hacer sospechar siempre de estrongiloidiasis, si existen factores de riesgo clínicos y de exposición3,8.
Diagnóstico
El diagnóstico de la estrongiloidiasis se basa en una combinación de pruebas coproparasitológicas (detección microscópica y por reacción en cadena de la polimerasa PCR) y serológicas por detección de anticuerpos específicos. No existe un “estándar de oro” para el diagnóstico de la estrongiloidiasis, ya que ninguna prueba tiene una sensibilidad y especificidad óptimas. Incluso las pruebas de biología molecular no tienen un rendimiento máximo, a pesar de su alto costo y al no estar disponibles en Bolivia.
El rendimiento tanto de las pruebas coproparasitológicas como de las serológicas depende de la inmunidad del paciente. En pacientes inmunosuprimidos, la concentración de larvas en las heces aumenta, lo cual mejora la sensibilidad de las técnicas coproparasitológicas. Por otra parte, una inmunidad alterada puede disminuir la producción de anticuerpos por los glóbulos blancos, lo que se traduce en una disminución de la sensibilidad de las técnicas serológicas3,9. La ausencia de hipereosinofilia puede ser una trampa diagnóstica. En caso de estrongiloidiasis, no se encuentra una hipereosinofilia en un tercio de los pacientes con una estrongiloidiasis crónica, y en 60% de los casos de HS/DS3
Pruebas coproparasitológicas
Ninguna técnica coproparasitológica con detección microscópica de las larvas de S. stercoralis tiene una sensibilidad alta, en particular para detectar los pacientes inmunocompetentes que tienen una baja carga parasitaria en las heces. El examen directo es el método de uso más común en los laboratorios clínicos. Algunas técnicas de concentración tienen fama de ser más sensibles, como la técnica de formol- éter (Ritchie) o la técnica de sedimentación espontánea en tubo (TSET). Las técnicas de Baermann modificada y de cultivo en placa de Agar-agar (CPA) son aún más sensibles. Sin embargo, la sensibilidad notificada de cada una de las técnicas difiere según los estudios. Además, desafíos para una detección óptima de las larvas en heces son relacionadas a la recolección y conservación de las muestras. Las heces deben ser frescas, emitidas en las 4 horas previas al análisis, y no deben estar refrigeradas, para mantener la movilidad de las larvas.
Para identificar los pacientes infectados por Strongyloides, no existe una prueba de referencia perfecta con 100% de sensibilidad y especificidad, así utilizable como “estándar de oro” para calcular el desempeño de cada una de las pruebas coproparasitológicas. En consecuencia, en la mayoría de los estudios se utiliza una combinación de varias pruebas coproparasitológicas como “estándar de referencia compuesto” (ERC). Los sujetos que componen el ERC son los que tienen al menos una prueba que detecta larvas, y/o con al menos una muestra positiva de heces en estudios con muestreo seriado. Sin embargo cuando ninguna de las técnicas es muy sensible para detectar muestras de heces que contienen una baja concentración de larvas, lo que sucede en varios pacientes inmunocompetentes que tienen una infección crónica9, el ERC utilizado como “estándar de oro” es subóptimo, lo que conduce a una sobreestimación de la sensibilidad de cada una de las técnicas coproparasitológicas evaluadas. Así una metodología que utiliza un ERC subóptimo es preciso para comparar el rendimiento relativo de cada técnica, pero no para definir una sensibilidad exacta. La Tabla 3 recoge los datos de los estudios de la revisión bibliográfica que comparan con un estándar de referencia compuesto la técnica de Baermann y al menos una de estas técnicas: examen directo (ED), técnica de formo- éter (Ritchie), técnica de sedimentación espontanea en tubo (TSET) y/o cultivo en placa de agar (CPA). Recientemente, un estudio amplio ha incluido también en el ERC una técnica de detección en heces por PCR, que tiene una sensibilidad más alta que las técnicas coproparasitológicas usuales y a la vez una especificidad máxima10. Este estudio revela una sensibilidad de la técnica Baermann del 26,4%, que se utiliza como valor de referencia en este artículo. Teniendo en cuenta esta sensibilidad del Baermann y el rendimiento relativo de cada técnica, las sensibilidades del ED, del Ritchie, de la TSET y del CPA son de 8,5%, 8%, 12,6% y 28,7%, respectivamente.
Debido a la excreción escasa, irregular e intermitente de larvas en las heces, los exámenes coproparasitológicos seriados mejoran la sensibilidad de las pruebas. El examen en serie de tres muestras de heces multiplica por 1,5 la tasa de detección5,11.
Tabla 3 Comparación del rendimiento relativo de la técnica de Baermann con: el examen directo, la técnica de sedimentación en tubo (TSET), la técnica de formo-éter (Ritchie) y el cultivo en placa de Agar (CPA)
| Numero de muestras coproparasitológicas positivas (n) | Rendimiento relativo comparado a la técnica de Baermann | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ref | n | Baermann | Directo | TSET | Ritchie | CPA | Directo | TSET | Ritchie | CPA |
| [13] | 304 | 54 | 35 | 36 | 44 | 1,5 | 1,5 | 1,2 | ||
| [31] | 1708 | 114 | 20 | 27 | 137 | 5,6 | 4,2 | 0,8 | ||
| [32] | 300 | 6 | 3 | 4 | 8 | 2,0 | 1,5 | 0,7 | ||
| [33] | 100 | 16 | 13 | 5 | 24 | 1,2 | 3,2 | 0,7 | ||
| [2] | 573 | 46 | 21 | 22 | 44 | 2,2 | 2,0 | 1,1 | ||
| [12] | 73 | 12 | 0 | 12 | 13 | 1,0 | 0,9 | |||
| [34] | 109 | 25 | 2 | 16 | 40 | 12,7 | 1,6 | 0,6 | ||
| [10] | 844 | 223 | 87 | 44 | 236 | 2,6 | 4,7 | 0,9 | ||
| [35] | 104 | 21 | 3 | 21 | 1,0 | |||||
| [36] | 106 | 6 | 2 | 5 | 3,0 | 1,2 | ||||
| [37] | 718 | 123 | 27 | 29 | 4,5 | 4,3 | ||||
| [38] | 206 | 35 | 20 | 9 | 1,7 | 3,9 | ||||
| [39] | 1194 | 154 | 43 | 86 | 3,6 | 1,8 | ||||
| [11] | 458 | 84 | 99 | 3,2 | 2,1 | 3,4 | 0,9 | |||
| 6797 | 919 | 189 | 176 | 671 | (612/189) | (413/201) | (602/176) | (607/671) | ||
El rendimiento relativo de las distintas técnicas coprológicas varía según los estudios, debido en parte a las diferencias de los protocolos preanalíticos y analíticos de cada investigador. Por ejemplo, a medida que aumenta el tiempo entre la emisión de las heces y el análisis en el laboratorio, disminuye la tasa de detección. También cuando se realiza la técnica de concentración de Ritchie, en caso de exposición prolongada de las heces al formol o si las heces se mezclan con un conservante, las larvas mueren y la sensibilidad disminuye9. En cuanto a la técnica de Ritchie, una limitación de su aplicación está relacionada con un riesgo de toxicidad para el personal de laboratorio del dietil-éter, un reactivo esencial de esta técnica, que puede causar irritación respiratoria, depresión cardiovascular y narcosis9. La técnica de sedimentación en tubo (TSET) es menos eficaz que la técnica de Baermann, pero tiene la ventaja de ser barata, simple, y de poder identificar otros helmintos y protozoos al mismo tiempo que larvas de S. stercoralis12.
El CPA y la TBM son de las técnicas coproparasitológicas que tienen el mejor rendimiento. Cuando se comparan ambas técnicas, algunos estudios reportan una mejor tasa de detección del CPA, mientras la TBM tiene una mejor sensibilidad en otras9, con una superioridad de sensibilidad del 10% a favor de CPA según el metaanálisis (Tabla 2). Los dos estudios realizados en Bolivia no demostraron la superioridad del CPA e identificaron que cuando se trabaja en condiciones de calor y humedad, la contaminación de las placas de agar por hongos limita el rendimiento de este método. El TBM es el método más adaptado a las condiciones en Bolivia y se recomienda su aplicación en los laboratorios de rutina, dado que el CPA necesita una formación más compleja del personal de laboratorio, es más caro en términos de equipamiento (x3,8) y requiere más tiempo para su realización2,11,13. Todo el equipo para la TBM está disponible y se fabrica en Bolivia. Se dispone de un video de la TBM realizado en el laboratorio del Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba (Anexo 1).
Examen serológico
La serología, que detecta los anticuerpos contra S.stercoralis, es un método muy útil en la práctica clínica. Reacciones cruzadas con otros nematodos, como la filariasis, pueden disminuir la especificidad9. Existen varios ensayos inmunoenzimáticos tipo ELISA e inmunofluorescencia indirecta de detección de anticuerpos séricos que utilizan una variedad de antígenos diferentes, pero sólo dos están disponibles en el mercado. Una técnica ELISA (Bordier affinity products), que utiliza antígenos de Strongyloides ratti, se ha utilizado en varios estudios clínicos en Bolivia, y desde 2023 está disponible en algunos laboratorios de referencia.
Utilizando una metodología robusta, Bisoffi et coll. han evaluado la sensibilidad (91%) y la especificidad (94%) de esta prueba serológica con una estándar de referencia que incluía también sujetos de zonas tropicales y coinfectados con otras infecciones parasitarias14.
El deterioro de las defensas inmunitarias disminuye la sensibilidad de las pruebas serológicas, siendo que una inmunidad reducida conlleva una menor síntesis de anticuerpos3,9. Un estudio realizado en Bolivia mostró una reducción de la sensibilidad en caso de inmunosupresión: la serología es negativa en 1/3 de los pacientes infectados por el VIH que tienen menos de 300 CD415.
Biología molecular
Métodos de detección de la estrongiloidiasis en heces por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen una mayor sensibilidad que los métodos de Baermann y del CPA, sin embargo son costosos para implementar como herramientas de diagnóstico de rutina, especialmente en países con recursos limitados3,8.
Diagnóstico del síndrome de hiperinfección (HS) y la estrongiloidiasis diseminada (DS)
La presencia de larvas en el esputo y/o en el lavado broncoalveolar indica un HS; para detectar larvas puede realizarse un simple frotis en fresco del esputo / lavado. La biopsia de tejido es necesaria para diagnosticar focos ectópicos (órganos no implicados en el ciclo vital) de S. stercoralis en la infección diseminada3.
Tratamiento y prevención
El tratamiento de elección de la estrongiloidiasis es la ivermectina. Este antiparasitario es mucho más eficaz que el albendazol, y no tiene todos los efectos adversos del tiabendazol. Los ensayos clínicos de fármacos para el tratamiento de la estrongiloidiasis se enfocaron principalmente en el tratamiento de la infección crónica en pacientes inmunocompetentes. La Tabla 4 resume como prescribir la ivermectina según las situaciones clínicas. Las contraindicaciones (embarazo, lactancia y niños de menos de 15 kilos) son relativas, considerando que se puede recetar si los beneficios superan los riesgos. Durante el embarazo, se tendría que evitar el 1er semestre.
Tabla 4 tratamiento de la estrongiloidiasis
| Estrongiloidiasis no complicada | Estrongiloidiasis complicada (HS/DS) | |
|---|---|---|
| Inmunocompetentes | Inmunosuprimidos | |
| IVERMECTINA* | IVERMECTINA* | IVERMECTINA* |
| 200μg/kg dosis unica | 200μg/kg 4 DOSIS (días 1-2 y 14-15) | 200μg/kg 1x/día hasta 14 días† (hasta coprológico / esputo sean negativos) |
| Vía oral | Vía oral | Vía oral o vía subcutánea‡ (o intrarectal) en caso de íleo (formulación veterinaria) |
*Contraindicaciones: ver texto
†En Perú, se recomienda de tratar los síndromes de hiperinfección con 4 dosis (días 1-2-14-15); estando dado que la ivermectina se encentra en los pulmones las 2 semanas (ver texto)
‡Pedir al paciente o a su familia que firmen una exención de responsabilidad
Según la OMS, muchos niños menores de 3 años han sido tratados de forma segura con ivermectina en campañas de prevención masiva, aunque a dosis reducidas8. En un estudio de 170 niños (4-14,5 kg) tratados con ivermectina para la sarna (dosis media de 223 μg/kg), el tratamiento fue bien tolerado. Se notificaron efectos adversos en siete niños (4%) y no fueron graves16. En estos casos, la ivermectina se prescribe si los beneficios superan los riesgos.
Estrongiloidiaisis no complicada en pacientes inmunocompetentes
El tratamiento es la ivermectina oral 200 μg/kg/día en dosis única. Buonfrate y coll. publicaron en el Lancet infectious diseases los resultados de un ensayo clínico aleatorizado que ha demostrado que la ivermectina en dosis única tiene una eficacia similar al régimen de dosis múltiples, en una población de pacientes inmunocompetentes17.
Estrongiloidiasis no complicada en pacientes inmunosuprimidos
Los expertos siguen recomendando un tratamiento de ivermectina 200 μg/kg/día vía oral durante dos días consecutivos, repitiendo el tratamiento al cabo de 2 semanas para tener en cuenta el ciclo autoinfeccioso del parásito18.
Estrongiloidiasis complicada (HS/DS)
En el caso de la HS/DS, no existe un ensayo aleatorizado que valide un régimen de tratamiento. Basado en series de casos, los expertos recomiendan que la ivermectina se administre diariamente a razón de 200 μg/kg/día hasta dos semanas. Lo ideal sería prolongar el tratamiento hasta que no se encuentren más larvas en las muestras de heces y esputo durante 3 días seguidos3, basándose en el estudio de Schär y coll. que demostraron que los pacientes que reciben un tratamiento exitoso no presentan más larvas en las heces al cabo de cuatro días19. El tratamiento mínimo es una administración dos días consecutivos, repitiendo dos días a las dos semanas. En Perú, se demostró que la ivermectina se encuentra en los pulmones en concentraciones terapéuticas, durante dos semanas, debido a su lenta eliminación (comunicación del Prof. E. Gotuzzo, Cayetano Heredia, Lima).
Para favorecer la destrucción de las larvas, se debe considerarse la reducción de los tratamientos inmunosupresores en los casos en que los riesgos de HS/DS superen los beneficios de la inmunosupresión3.
En los casos en que no sea posible la administración oral, o cuando se considere que la absorción intestinal de la ivermectina es deficiente en caso de íleo, se tiene que proponer vías de administración alternativas. La administración rectal de ivermectina (200 μg/kg/día) ha dado buenos resultados, pero la absorción es incierta en caso de diarrea. La ivermectina parenteral (subcutánea) es una alternativa que salva vidas, pero la formulación veterinaria es la única disponible3. Así se recomienda pedir al paciente o a sus familiares que firmen una exención de responsabilidad antes de la administración. En caso de HS/DS, reportes mencionan beneficios con la adición de albendazol (400 mg por vía oral dos veces al día) a la ivermectina3.
Prevención y control de la enfermedad
La infección se previene evitando el contacto directo de la piel con tierra y barro potencialmente contaminados con larvas infectantes. Particularmente personas con factores de riesgo de complicaciones deben llevar calzado cuando caminen por estas zonas3.
Tratamiento preventivo
En grupos de pacientes con alto riesgo de complicaciones (Tabla 2), se recomienda el tratamiento empírico con ivermectina cuando la prevalencia de S. stercoralis es superior a 10%, tras considerar a) el acceso y rendimiento subóptimos de las pruebas de diagnóstico, b) la mortalidad de la estrongiloidiasis, c) la alta seguridad de la ivermectina y d) la dificultad para recoger las heces2,14. En Cochabamba y Santa Cruz, un estudio demostró que incluso cuando todos los análisis son gratuitos, 30% de pacientes en alto riesgo de complicaciones no entregan al laboratorio las muestras de heces. La prescripción varía si el paciente es inmunocompetente (dosis única) ó inmuno deprimido (cuatro dosis) (Tabla 4). Una alternativa sería realizar una prueba serológica ELISA y una prueba de Baermann, y luego tratar si al menos una de las pruebas es positiva2,3,14.
Discusión
En cuanto a la epidemiologia de la estrongiloidiasis en Bolivia, uno de los hallazgos centrales de esta revisión es su alta prevalencia y transmisión en las regiones tropicales, en el Chaco, en los valles interandinos, y su presencia en regiones del Altiplano probablemente debido a las migraciones internas.
La falta de sensibilidad de las pruebas coprológicas habituales y la inespecificidad de los síntomas clínicos que dirigen erróneamente el diagnóstico diferencial hacia otras enfermedades han contribuido a mantener esta parasitosis potencialmente letal desatendida. Sin embargo en la actualidad, los elementos clave necesarios para gestionar con éxito la estrongiloidiasis en Bolivia son accesibles, eficaces y baratos. Para diagnosticar este parásito, deben combinarse técnicas específicas de análisis de heces, como la técnica de Baermann, y la serología. Para la técnica Baermann, todo el equipo necesario se fabrica en Bolivia. La técnica coproparasitológica de Baermann, más sensible que el examen directo, debe ser enseñada y ampliamente implementada en los laboratorios bolivianos, para poder diagnosticar prioritariamente a las personas sintomáticas.
Para el reto del tratamiento, se ofrece una solución muy accesible: la ivermectina es el antiparasitario de primera elección. Es un medicamento barato, eficaz, disponible en Bolivia y con muy pocos efectos secundarios cuando se prescribe a la dosis adecuada. Su acceso se ha popularizado y generalizado en Bolivia desde la pandemia. Se recomienda su prescripción de manera preventiva empíricamente a los pacientes en alto riesgo de complicaciones, en dosis única antes de la prescripción de corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores, o en cuatro dosis en pacientes ya inmunosuprimidos.
Esta revisión tiene limitaciones: 1ro, para la estimación de la prevalencia ajustada de la estrongiloidiasis en las regiones de Bolivia, cabe mencionar que los métodos de diagnóstico coprológico que exploran la prevalencia en varios estudios son heterogéneos y carecen de sensibilidad; así el cálculo de los factores de corrección para la estimación de la prevalencia ajustada añade una imprecisión. 2do, no todas las regiones del país están homogéneamente representadas en los estudios. 3ro, los estudios se han realizado a lo largo de las cuatro últimas décadas, y la epidemiología puede haber evolucionado con el tiempo. El cambio climático puede haber modificado la transmisión, con un aumento de la misma en altura2, mientras que el uso de ivermectina en varias regiones de Bolivia durante la pandemia también puede haber disminuido la prevalencia.
Conclusión
La formación de los profesionales de salud sobre la estrongiloidiasis, que es la helmintiasis intestinal más común y peligrosa en muchas partes de Bolivia, es una prioridad de salud pública.
Tener acceso a la técnica de Baermann, más sensible que el examen directo de las heces, es una necesidad en todas las regiones de Bolivia, para permitir el diagnóstico principalmente de los pacientes sospechosos de formas graves.
Se recomienda el tratamiento preventivo con ivermectina de los pacientes con riesgo de complicaciones de manera empírica, siendo la estrongiloidiasis una bomba de tiempo presente en el cuerpo de varios bolivianos.
