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INTRODUCCIÓN
El proceso de feminización se da cuando una persona a la cual su sexo de nacimiento, en este caso masculino, no concuerda con su orientación sexual por la que se identifica y se siente internamente (1,2). Esta condición mental conlleva a que el individuo se enfrente a un cambio hormonal con la finalidad de cambiar su sexo de nacimiento; con este proceso se produce en el paciente malestar general y deterioro funcional, que se conoce como disforia de género (GD) (1-3). Para mejorar esta condición existen tres tipos de tratamientos entre los cuales se describen como psicoterapia, la terapia hormonal cruzada (THC) y cirugía de reasignación de sexo (3).
La opción recomendada para iniciar el proceso de feminización/masculinización, es la terapia hormonal, que tiene por objetivo inducir en un cuerpo masculino los cambios físicos que causan las hormonas femeninas, proceso contrario en caso de masculinización (3-5). Que, en la mayoría de los casos, no sola es usada como inicio sino como la más asequible, por cuestión de recursos económicos (2). De este tratamiento existen varias vías de administración disponibles para mejorar la GD, pero este tratamiento al igual que otros, depende de ciertas condiciones descritas por la World Professional Association For Transgender Health (WPATH) (2,4,5). En donde son necesarios cumplir con una edad adecuada, trastornos heredo familiares, enfermedades concomitantes y hábitos saludables (3,5).
Se recomienda iniciar la hormonoterapia, en las etapas iniciales de la pubertad para lograr un efecto deseado (6). Esta etapa es la ideal para evitar el desarrollo de características sexuales secundarias no deseadas, debe ser administrada en forma escalonada y un seguimiento multidisciplinario (6-8). Cuando se inicia la THC en una edad superior a esta, sin un seguimiento adecuado, aunque mejoran múltiples aspectos del funcionamiento psicosocial (6,8). Esta ausencia de seguimiento contribuye al aumento de factores de riesgo que generan efectos adversos a largo plazo (6,7).
Estos efectos frecuentemente inician con el aumento de los triglicéridos séricos que están implicados con el riesgo de enfermedad cardiovascular, al cual se le suman enfermedades concomitantes no exploradas (7-9). Las principales afecciones de alto riesgo por el mal seguimiento de una THC van desde: la trombosis venosa, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, hasta la embolia pulmonar (8,10).
De la misma forma, la conducta terapéutica para la THC en adolescentes con DG, son muy diferentes de los utilizados en adultos, que frecuentemente afecta los resultados. El propósito de esta revisión es evaluar la evidencia disponible sobre los efectos cardiovasculares que implican la mala administración de THC sin un seguimiento multidisciplinario. Además, de informar acerca de las diferentes terapias hormonales y cómo influye cada estrategia el desarrollo de efectos adversos en personas transgénero. De esta forma es posible informar a esta población, acerca de la práctica clínica adecuada para llevar este proceso, sin afectar su calidad de vida.
METODOLOGÍA
Para realizar esta revisión sistemática, se desarrolló la búsqueda de bibliografía de artículos originales, metaanálisis y revisiones sistemáticas, la base de datos para esta revisión fueron extraídos mediante buscadores como, Scielo, Taylor & Francis, Pubmed y Sciencedirect, mediante los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y MesH (Medical SubjectHeadings).
Para la búsqueda de información en la base de datos PUDMED, se utilizaron términos DeCs y operadores boleanos con el siguiente algoritmo como estrategia investigación: (Hormone Replacement Therapy) AND (cardiovascular risk factors) AND (Transgender People) AND (estrogen). De igual manera, en la obtención de información se consideraron únicamente artículos en los idiomas inglés y español. Asimismo, se abarcaron solo artículos publicados desde enero de 2016 hasta diciembre del 2022.
Se incluyeron artículos de libre acceso al formato digital, en el periodo comprendido de los últimos seis años, se consideró únicamente los artículos con los idiomas inglés y español. Los criterios de exclusión consistieron, en el análisis del título y resumen del artículo, donde se excluyeron aquellos que no presentaron: estudios experimentales, entrevistas, reseñas y estudios no relacionados con el tema de búsqueda.
Para evaluar las implicaciones cardiacas de la terapia hormonal cruzada de mayor impacto y relevancia se tomaron en cuenta datos a partir de la incidencia y prevalencia de los factores asociados al riesgo cardiovascular. En PubMed se obtuvieron 4 artículos, Science direct 22 artículos, Taylor & francis 1 articulo, web of science 4 artículos, dando un total de 31 artículos. De los 31 artículos se revisaron los duplicados, donde se encontró 1 repetido, se eliminaron 4 artículos por falta de información, se eliminaron 8 no relacionados con el tema y por último se eliminaron 5 que no se pudo recuperar el texto completo, obteniendo un total de 13 artículos para la extracción y análisis de datos.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
En la actualidad existe un incremento significativo de personas transgénero; la organización mundial de salud (OMS) indica que las personas transgéneros ocupan 0,3% al 0,5% de la población mundial (1-3). Este porcentaje sigue en aumento, debido a que actualmente existe una libre expresión de género (2). Por tal motivo un seleccionado grupo de personas, optan por dar inicio un proceso de masculinización o feminización y así adecuarse a su sexo percibido (2,3). A pesar de esto, muchos de los pacientes no siempre cuentan con un consentimiento para iniciar este proceso de cambio, ya sea por el rechazo de familiares, de la sociedad o por no contar con recursos económicos suficientes (1-4). Por lo que frecuentemente estos individuos tienden a actuar por su propia cuenta, sin información adecuada, para este proceso de cambio, en donde generalmente se ha visto actuar por recomendación de blogs de internet con fuentes no científicas o por recomendación de una persona la cual consume medicación para suprimir sus cambios fisiológicos de su sexo biológico (2-4).
La conducta que marca el inicio de proceso feminizante, se conoce como terapia hormonal cruzada (THC) (3,4). Esta terapia está indicada para adaptar el cuerpo de un individuo, al género auto percibido, es decir, se suprime los cambios fisiológicos del sexo asignado al nacer mediante agentes endocrinos exógenos (1-5). Esta terapia es considerada como el pilar fundamental del proceso de cambio sexo, que requiere de condiciones para inicio, que están bien descritos en la World Professional Association For Transgender Health (WPATH) (2,4). A continuación, se detalla las principales implicaciones cardiovasculares de la terapia hormonal (Ver Tabla 1)
Tabla 1. Determinar implicaciones cardiovasculares de la terapia hormonal cruzada en el proceso de feminización.
Terapia hormonal cruzada
La investigación actual sobre comorbilidades cardiacas de las personas transgénero que reciben terapia hormonal cruzada durante el proceso de feminización, es muy limitada debido a los escases de estudios cohortes con un gran número de participantes (12-15). Sin embargo, aunque son pocos los estudios que se han realizado, muchos de ellos nos dieron resultados muy congruentes de acuerdo a efectos adversos de esta terapia hormonal a largo plazo (9,10).
Por lo tanto, Coleman et al., (2), en su trabajo recomiendan para evitar los síntomas de este trastorno, al iniciar el tratamiento de reemplazo hormonal según los criterios de elegibilidad establecido por la WPATH. En donde se mencionan ciertos ciertas conductas a seguir antes de iniciar este proceso de cambio, en dicho estudio se hace énfasis en la edad apropiada de inicio “16 años” donde aún no se han desarrollado los caracteres sexuales secundarios acorde al sexo biológico, donde en dicha edad se obtendrá un buen resultado del proceso de feminización.
Contrario a esto, se establece que la edad de inicio es solo un punto de tantos a considerar, para el inicio de la terapia de feminización, ya que se deben tener en cuenta de igual forma, los antecedentes de enfermedades hereditarias que puedan comprometer la homeostasis del organismo una vez iniciado la THC (10). Por su parte, se remarcan la edad y la genética de esta población, como punto de valoración para el inicio de cambio donde determinan que la forma para instaurar esta terapia debe de ser de forma escalonada, a partir de los 16 años hasta la de 18 años de edad, en donde se puede hacer una posterior valoración para la instauración definitive de la THC para este proceso de cambio. De igual forma nos menciona que si el candidato al proceso de feminización es un adulto joven, la THC se puede iniciar después de una evaluación con psicoterapia y una valoración endocrina del paciente, antecedentes de trastornos de coagulación y la presencia de neoplasias hormono dependiente (11,12).
Terapia hormonal cruzada en la transición de masculino a femenino (FTM)
Para suprimir los caracteres sexuales del sexo biológico, se pueden usar compuestos con efecto anti andrógeno, entre ellos están; la terapia con estrógenos, el cual se puede administrar por tres vías oral (Estradiol), transdérmica (valerato de estradiol) y parenteral (cipionato) (10-19); La terapia con antiandrógenos, por vía oral (espironolactona, acetato de ciproterona) y transdermica (agonistas de GnRH) (10-19).
De la misma forma, Coleman et al., (2) en su estudio indican que, para realizar un seguimiento y monitorización del tratamiento estrogénico, es necesario medir los niveles de estradiol y testosterona. Ya que es necesario mantener un nivel de estradiol dentro de un valor igual al de las mujeres premenopáusicas es decir < 200 pg/mL y también vigilar los niveles de testosterona, los cuales se deben encontrar dentro de un rango femenino de < 55 ng/dl.
Por su parte, Mahowald et al., (13) en su estudio nos indican que, al tratarse de una terapia hormonal sistémica, se debe llevar un seguimiento cada 2-3 meses en el primer año, posteriormente debe ser por meses y en última estancia de forma anual. El seguimiento tiene por objetivo determinar parámetros como: cambios de caracteres sexuales, indicios de efectos adversos endocrinológicos, medición de presión arterial. Además, el seguimiento debe complementarse con exámenes como: Hemograma, niveles de creatinina, ionograma, función hepática, niveles de glucemia y perfil lipídico.
Implicaciones cardiovasculares y vías de administración
Para Martínez et al., (14) en su estudio menciona que, durante el seguimiento, la monitorización continua nos sirve para detector de forma precoz, efectos secundarios de la THC o el cese de la misma. Esto debido a la falta de ensayos para demostrar la seguridad de esta terapia a largo plazo.
Además, se menciona en un estudio que, de los pocos ensayos clínicos realizados en una población pequeña de mujeres transgénero, los factores de riesgo y los efectos adversos de THC en mujeres cisgénero posmenopáusicas, se pueden extrapolar a la población transgénero. Debido a que en esta etapa de la vida de una mujer cisgénero, el nivel de hormonas femeninas sufre un descenso que es casi similar al nivel de estrógenos en un hombre (15).
Donde, los efectos de la THC descritos en mujeres cisgénero posmenopáusicas, de mayor riesgo que se pueden extrapolar son aquellos que influyen en el sistema cardiovascular. Entre ellos el de mayor mortalidad es la tromboembolia venosa (TEV), el cual tiene un alto riesgo en mujeres transgénero, por tal motivo, nos sugieren seguir las recomendaciones de WPATH, en cuanto a la edad de inicio, las contraindicaciones (relativas y absolutas), trastornos de la coagulación, antecedentes de enfermedad cardiovascular y el tipo de esquema de THC a instaurar (16-18).
En forma general todas las terapias farmacológicas tienen contraindicaciones, en la THC para el proceso de feminización, los autores sugieren tomar en consideración dos categorías de contraindicaciones: Absolutas como, antecedente de enfermedad tromboembólica y el consumo de sustancias psicoactivas; Relativas como tabaquismo, DM mal controlada, obesidad, HTA no controlada y enfermedad cerebrovascular o arteria coronaria (19,20).
Por su parte, Chipkin et al., (21) recomiendan la negativa al uso de anticonceptivos orales para el proceso de feminización. En donde se ratifica las recomendaciones de la WPATH, por el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que estos producen. Por tal motivo el autor se informa acerca de la inseguridad de este esquema el cual debería ser restringido e informado de su consumo crónico en mujeres transgénero por sus efectos a largo plazo.
CONCLUSIÓN
Para el proceso de feminización se debe llevar un seguimiento multidisciplinario con la finalidad de evitar la generación de complicaciones a corto y largo plazo. Este seguimiento es un paso obligatorio en pacientes adolescentes que inician el proceso de cambio, ya que deben evaluarse características como antecedentes heredofamiliares de enfermedad vascular. Por otro lado, en personas adultas con las características sexuales ya establecidas, la evaluación toma otro camino, debido a otro tipo de restricciones como el riesgo de comorbilidades y el status psicológico.
Las complicaciones de alto riesgo por el consumo de THC es la enfermedad tromboembólica, para su desarrollo influyen varios factores los cuales se deben tener en cuenta antes de iniciar el proceso de cambio, generalmente en los adolescente y adultos con apropiado seguimiento estos riesgos disminuyen.
Para evitar el desarrollo de estas comorbilidades se deben tener en cuenta el esquema de THC que se pretende instaurar, ya que este será individualizado por factores de riesgo presentes en cada paciente candidato a esta hormonoterapia. Los factores de riesgo a tener en cuenta son: antecedentes de enfermedad cardiovascular, antecedentes de trastornos de la coagulación, obesidad, el tabaquismo y enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial.
