INTRODUCCIÓN

La liga internacional contra la epilepsia (ILAE) define a la a epilepsia refractaria como el fracaso en el uso de 2 esquemas de fármacos antiepilépticos (FAE) que son tolerados y elegidos apropiadamente y empleados por lo menos 2 años, ya sea en combinación o en monoterapia, con el fin de lograr una ausencia sostenida de crisis (¹). La incidencia y prevalencia de epilepsia refractaria es de 25% en población infantil, y 14,6% en población de adultos en edades mixtas, por otra parte, la prevalencia fue de 13,7% en estudios poblacionales/comunitarios, pero del 36,3% en cohortes basadas en clínicas (²).

La epilepsia refractaria se produce por una deficiencia en los diferentes mecanismos fisiológicos para detener una convulsión aislada, causada por la persistencia de actividades inhibitorias o excitatorias, sin embargo, aún se desconocen en gran medida los mecanismos asociados, pero se estima que están influenciados por múltiples etiologías como infecciones, alteraciones metabólicas o genéticas, malformaciones cerebrales y displasias, que aparecen en edad infantil hasta un 80% (³). Existen alternativas quirúrgicas cuando falla el tratamiento farmacológico habitual para el control de la epilepsia, entre las alternativas invasivas tenemos la callosotomía, la cirugía resectiva; tanto temporal como extra temporal, siendo usadas estas cirugías como primera línea de tratamiento después del fracaso en uso de FAE (⁴,⁵).

La estimulación del nervio vago (ENV), la estimulación del nervio trigémino (ENT), la estimulación magnética transcraneal (EMT) y la estimulación transcraneal de corriente continua (ETCC), que son alternativas no invasivas para epilepsia refractaria, siguen siendo aún estudiadas antes de considerarse como primera opción de tratamiento (6,7). El uso clínico más común de la ENV implica la implantación quirúrgica de un dispositivo generador de impulsos programable comercialmente disponible, la cirugía es realizada mediante anestesia general, generalmente como un procedimiento ambulatorio; el generador se implanta por vía subcutánea en la parte superior izquierda del tórax o en el borde axilar izquierdo, el cable conductor del electrodo se conecta al nervio vago cervical medio izquierdo a través de una segunda incisión en el área izquierda del cuello y el cable conductor se pasa a través de un túnel subcutáneo y se conecta al generador de impulsos (⁸).

El mecanismo de acción en ENV involucra núcleos tanto del tracto solitario, tronco encefálico, raíz terminal término de las vías aferentes vágales que contiene proyecciones indirectas o directas al locus coeruleos, formación reticular, núcleos del rafe; demostradose que todos estos núcleos influencian en la susceptibilidad hacia convulsiones cerebrales, de esta manera la estimulación vagal de uno o varios de estos núcleos podría representar efectivo como mecanismo para suprimir las convulsiones (⁹).

En el contexto mencionado, el nervio vago y su función inmunomoduladora es de gran interés debido a que señales aferentes pueden encender la conocida vía antiinflamatoria colinérgica y a través de dicha vía, las fibras nerviosas vago-eferentes impiden la descarga de citoquinas proinflamatorias logrando reducir la inflamación, la misma que en los últimos años ha sido implicada fuertemente en el desarrollo de cuadros convulsivos y epilepsia, por consiguiente gracias a la ENV y su capacidad de activar esta vía podría disminuir la respuesta inflamatoria y de este modo explicar sus efectos clínicos (¹⁰). Anteriormente se contaba con equipos estimuladores básicos que manejaban 2 parámetros de estimulación basados en una corriente normal y en una magnética, ahora existen modelos que incluyen un algoritmo basado en la variación de la frecuencia cardiaca ictal (mayor a 120 latidos por minuto) que inicia una estimulación activada automáticamente para terminar un ataque en curso o inminente, optimizando también de esta manera el consumo de energía del estimulador (¹¹).

Aunque, se cuenta con evidencia suficiente sobre la ENV y su utilidad como tratamiento terapéutico aplicado en epilepsia refractaria, lamentablemente sigue siendo un tratamiento subutilizado en países que están en desarrollo (¹²). El caso describe un cuadro severo de epilepsia refractaria que se presenta desde la edad infantil, el cual se trató de corregir con régimen FAE durante varios años y posterior callosotomía, sin mejora del cuadro clínico, finalmente se realiza ENV el cual representa el tratamiento actual del paciente. La importancia de reportar el caso radica en el aporte científico para orientar en un futuro al manejo de estos pacientes, sobre todo en países en desarrollo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se reporta caso clínico de un hombre de 24 años nacido y residente en Ecuador, con antecedente a los 12 años de debut de crisis convulsivas diarias sin aparente causa desencadenante, es llevado por familiares a varias instituciones médicas del mismo país, donde es valorado por varios especialistas, los cuales realizan exámenes y diagnostican de epilepsia tónico-clónico por lo cual se instaura tratamiento farmacológico antiepiléptico (FAE) con duración de 2 años, sin embargo, paciente no presenta mejoría de cuadro clínico. Dos años posterior a tratamiento instaurado y a la edad de 14 años es valorado en Estados Unidos donde se le instala un nuevo régimen de FAE, el mismo que tuvo una duración de 3 años, dando así una duración total de 5 años de uso de FAE desde el inicio de su enfermedad, sin mejoría (Tabla 1).

Tabla 1 Tratamiento FAE 3 años de duración (14-17 años de edad). 

Después de último régimen FAE y sumados 5 años de tratamiento farmacológico y convulsiones diarias sin mejoría, en 2014 el paciente con 17 años de edad es trasladado por su familia nuevamente a Estados Unidos al área de Neurología Pediátrica en North Shore LIJ Medical Group ubicado en New York, Estados Unidos para una evaluación de seguimiento por retraso en el desarrollo y trastorno convulsivo.

Al paciente ahora con 17 años se le solicita video-electroencefalograma (Video-EEG) de 24 horas para evaluar nuevamente sus convulsiones (Figura 1), donde se evidenció 2 episodios de cabeceo lento de predominio nocturno. El EEG se caracterizó por un estallido de actividad generalizada de mayor voltaje de 1-1,5 Hz seguido de un breve período de actividad beta (en el primer episodio), seguido por el patrón de onda lenta y pico lento habitual del paciente.

Figura 1 EEG Clasificación: 2-2,5 Hz punta lenta y onda lenta, generalizada. Spikes (picos), multifocales. Convulsiones electroclínicas generalizadas; atónico. 

Los hallazgos indican la presencia de múltiples focos potencialmente epileptógenos y la presencia de una epilepsia generalizada, en relación a un posible síndrome de Lennox Gastaut. Previo a nueva valoración por consulta externa, familiares refieren que paciente presenta convulsión de 5 minutos durante el día posterior a su última visita, seguido de convulsiones de corta duración que ocurren 10 minutos luego de que se despierta, caracterizados por parpadeos y espasmos, esto antes de recibir los medicamentos matutinos. Su familiar también menciona que el paciente presenta cambios en su estado de ánimo caracterizados por enfado e ira, sin embargo, los patrones de sueño han mejorado en el paciente.

Se decide realizar nuevo Video-EEG de 24 horas, en donde se evidencia electrográficamente, una frecuencia delta de voltaje más alta generalizada inicial con picos superpuestos interrumpidos con breves períodos de atenuación de voltaje seguidos por un pico lento generalizado de 2-2,5 Hz y una descarga de onda lenta que duró un total de 1,5 minutos (Figura 2).

Figura 2 EEG pico lento 2-2,5 Hz con descarga onda lenta en 1,5 minutos. 

En base a los resultados del Video-EEG se diagnosticó de epilepsia refractaria y posible Síndrome de Lennox-Gastaut nuevamente, iniciándose nuevo plan de tratamiento FAE para el paciente, ajustando dosis y fármacos del tratamiento anterior (Tabla 2).

Tabla 2 Tratamiento FAE 2 años de duración (17-19 años de edad). 

Luego de 2 años del último régimen FAE las convulsiones diarias se mantienen en número promedio de 10 al día, entre fuertes y débiles y no presenta una mejoría significativa comprometiendo el desarrollo normal del paciente y sus actividades diarias por lo que se realiza una nueva valoración neurológica del paciente en centro anteriormente mencionado decidiéndose como candidato a un procedimiento paliativo quirúrgico conocido como callosotomía (Figura 3 A-B), buscando una mejora a su condición deciden realizar el procedimiento.

Figura 3 Resonancia magnética A-B flechas indican el lugar de Sección. 

Bajo anestesia general se realizó procedimiento, el cual duró 4 horas, sin complicaciones pre o intra operatorio, paciente permanece en observación en Unidad de Cuidados Intensivos por 48 horas, luego de lo cual es dado de alta a piso de neurología para su recuperación donde no presento complicaciones. Se da alta a paciente con régimen farmacológico previo, el cual se mantiene hasta la actualidad (Tabla 2).

A los 3 meses posterior al alto médico se programó seguimiento por consulta externa con resonancia magnética (Figura 4). En su visita de control familiares manifiestan que no presenta mejoría significativa del cuadro epiléptico, presentando múltiples convulsiones diarias, acompañado de períodos de pérdida de la memoria, dificultad para escribir y dificultad para entender las palabras que pronuncia, llegando como conclusión que la cirugía no tuvo éxito para la mejoría del paciente, con sospecha de síndrome de desconexión interhemisférica como efecto secundario de la intervención.

Figura 4 Resonancia Magnética Secuencia FLAIR Plano coronal A. prequirúrgica. B. 3 meses postquirúrgica. 

Al no presentar mejoría con la callosotomía el mismo año se decide procedimiento de ENV el cual se realizó bajo anestesia general corta con una duración de 1 hora y media, sin ninguna complicación y es dado de alta el mismo día. El ENV se programó con parámetros inicialmente bajos tanto, en el modo normal inicial como en el modo magneto, y modo de autoestimulación que responde a frecuencia cardiaca ictal (Tabla 3), los cuales el paciente tolera sin complicaciones.

Tabla 3 Parámetros ENV Iniciales usados en el paciente. mA.: Miliamperios, Hz: Hercio, μs: Microsegundo, min: Minutos. 

Se valora mensualmente al paciente con registro de ENV de 10 crisis en 3 meses con régimen FAE establecido (Tabla 4) y ajustando configuración de estimulación en el último mes tanto modo Magneto con corriente de salida 1250 mA. y autoestimulador en corriente de salida 1125 Hz con una activación total del magneto de 13 veces y el autoestimulador en promedio de 12 veces diarias, en los últimos 3 meses, con un total de 10 crisis no frenadas, leves de predominio nocturno caracterizadas por cabeceos y espasmos.

Tabla 4 Régimen FAE inicial después de ENV con duración de 3 meses. 

Por los registros del monitor ENV y por historial de crisis anotado por el paciente se decide añadir Lacosamida (Tabla 5) al régimen FAE anterior, reajustando parámetros del ENV con modo Magneto en Corriente de salida 1375 mA y Autoestimulador con Corriente de salida 1250 mA paciente.

Tabla 5 Régimen FAE con posterior adición de Lacosamida. 

Cuatro meses posteriores a su última revisión paciente demuestra respuesta favorable al tratamiento instaurado con promedio de 14 autoestimulaciones diarias y 18 activaciones del magneto en los últimos 4 meses respectivamente, reduciendo notablemente las crisis con mejoría del cuadro.

A considerar existieron 3 crisis que no fueron de mayor preocupación, pero de larga duración, aproximadamente de 15 minutos cada una, en las cuales existieron cabeceos y mareos de leve intensidad en dicho periodo de tiempo. El médico tratante decide reajustar nuevamente los parámetros del ENV (Tabla 6) manteniéndose régimen FAE actual (Tabla 5).

Tabla 6 Ajustes finales ENV. mA: miliamperios, μs: microsegundos, s: segundos. 

Un mes posterior a su última configuración se valora al paciente y familiares manifiestan mejoría considerable con la última configuración del ENV, manteniendo un número reducido de crisis leves sin mayores complicaciones y sin presencia de crisis de larga duración como las presentadas en meses anteriores. el paciente tolera sin inconvenientes la estimulación vagal y el régimen FAE en conjunto y se ha podido evidenciar que no se han presentado efectos secundarios derivados de este tratamiento combinado. Finalmente, al paciente se le solicita un nuevo estudio de Video-EEG de 24 horas para seguimiento de su estado actual el cual se presenta como favorable y resultando como exitoso, mostrando una notable mejoría comparada con el inicio de su enfermedad, reduciéndose de un promedio de 10 crisis diarias a 4 crisis en 6 meses.

DISCUSIÓN

La epilepsia ha demostrado tener una alta probabilidad de presentarse en países de bajos recursos económicos o en vías de desarrollo, demostrando una gran diferencia entre países de primer mundo y otros subdesarrollados, llegando a la conclusión que la calidad de vida es un punto muy importante para comprender la experiencia de personas que padecen epilepsia, haciéndolos de mayor riesgo a padecer dicha enfermedad (¹³). Esta información coincide con el caso expuesto debido que el paciente proviene de un país en vías de desarrollo como Ecuador en el cual, no tuvo una solución oportuna a su problema y optó por trasladarse a un país más desarrollado en tecnología para obtener mejor tratamiento.

Los resultados obtenidos en el caso acerca de la falla del tratamiento en solitario con FAE después del segundo régimen coinciden con resultados reportados en la literatura internacional como lo menciona Brodie et al (¹⁴), en donde demuestra que después del fracaso de la primera instauración de un régimen FAE, la tasa de efectividad al añadir un segundo régimen es significativamente menor cayendo de un 49% de éxito hasta un 12% al tratar de controlar la enfermedad.

Dentro de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de la epilepsia refractaria, se presenta la callosotomía total, la cual es considerado como un procedimiento sumamente efectivo, fue descrita por primera vez en 1940 por Wagenen y Herren, se la realiza una extracción total del cuerpo calloso en un intento de detener la propagación de las descargas epilépticas de un hemisferio cerebral hacia otro y de esta manera evitar una crisis generalizada (¹⁵). Se ha demostrado que en la callosotomía total existe un riesgo del 12,5% de padecer síndrome de desconexión (¹⁶), el cual es caracterizado por problemas leves como apraxia ideomotriz, mutismo transitorio, dificultad para articular palabras, pérdida de memoria (17), y otros problemas más severos como esquizofrenia, trastornos obsesivos compulsivos, trastornos por déficit de atención o hiperactividad (¹⁸). En el presente caso se manifiesta un síndrome de desconexión adquirido por el paciente después de la cirugía de extracción total del cuerpo calloso aumentando la morbilidad del mismo.

La terapia ENV comenzó desde el año 1988 y después de 3 décadas la comprensión sobre su función antiepiléptica ha ido creciendo constantemente (⁹), sin embargo, sigue siendo subutilizada en países poco desarrollados (12). El ENV busca la estimulación automática del nervio vago de manera intermitente y regular según lo programado, no existe una regla exacta a seguir en la programación del ENV, pero se puede iniciar con intensidades pequeñas como una corriente de salida de 0,25mA, una frecuencia de la señal de 30Hz, un ancho de pulso de 500μseg y un tiempo de señal apagada de 5 minutos, la configuración se pueden ir ajustando mensualmente dependiendo de la respuesta, tanto en modo automático y modo imán o también llamado magneto (19). El modo magneto se usa cuando la corriente inicial anterior no es suficiente para controlar la crisis y hace uso de una corriente adicional proveniente de un magneto estimulador, a cargo del paciente o del cuidador (²⁰).

El paciente presenta una tendencia a responder mejor a frecuencias altas de estimulación concordando con estudios analizados en revisiones sistemáticas, donde se comprueba que a mayor frecuencia en los valores de estimulación mejor es la respuesta que los pacientes tienen al momento de frenar las crisis, demostrando así la buena tolerancia al ENV (²¹).

La implantación en el nervio vago derecho suele evitarse, debido a un mayor riesgo de bradicardia sinusal o asistolia, debido a la distribución asimétrica de las fibras izquierdas frente a las derechas (²²). Las complicaciones tempranas y tardías, principalmente molestias laringofaríngeas como tos y ronquera por estimulación del nervio laríngeo recurrente izquierdo suelen ser transitorias (23). Desafortunadamente, a pesar del creciente número de dispositivos para la neuroestimulación, existe un conocimiento relativamente pobre sobre los mecanismos subyacentes y una falta de pautas o consenso general entre los centros de epilepsia sobre cuándo y cómo usar estos tratamientos (²⁴). A pesar de toda esta información recolectada sobre efectos secundarios, en el presente estudio el paciente no ha reflejado ningún efecto a corto ni a largo plazo después de la implantación de ENV siendo un éxito el procedimiento.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de epilepsia refractaria con la colocación de un estimulador de nervio vago izquierdo asociado a un correcto régimen FAE es una alternativa muy eficaz para considerar en estos pacientes. En países en vías de desarrollo donde, se ha demostrado el mayor número de prevalencia e incidencia de esta patología y se hace necesario la elaboración de mejores protocolos de salud en cuanto a manejo y tratamiento en estos pacientes, ya que está comprobado estadísticamente que en muchos de estos países no se conocen ni manejan correctamente este tipo de tratamientos y gran cantidad de pacientes son sub diagnosticados o subtratados como en el presente estudio y retrasando el tiempo para el inicio de un correcto tratamiento y empeorando así su cuadro de morbilidad, y a su vez aumentando la tasa de mortalidad temprana por complicaciones de dicha enfermedad.