ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL⁽¹⁾

 

Alimentação complementar: práticas inadequadas em lactentes

 

Complementary feeding: inappropriate practices in infants

 

 

Michelle Cavalcante Caetano¹, Thaís Tobaruela Ortiz Ortiz¹, Simone Guerra Lopes da Silva¹, Fabíola Isabel Suano de Souza², Roseli Oselka Saccardo Sarni³

1. Mestranda, Ciências Aplicadas à Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP.
2. Mestre, Ciências Aplicadas à Pediatria, UNIFESP, São Paulo, SP. Professora colaboradora, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP.
3. Doutora, Medicina, UNIFESP, São Paulo, SP. Professora assistente, FMABC, Santo André, SP.

Este estudo foi realizado na Faculdade de Medicina da Fundação do ABC (FMABC), Santo André, SP.
Apoio financeiro: Nestlé Nutrition Institute.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO. Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J Pediatr (RioJ). 2010;86(3):196-201.

(1) Artículo original de Brasil, publicado en el Journal de Pediatría (Río J.) 2010;86: 116-201 y que fue seleccionado para su reproducción en la XVI reunión de editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Chile 2011.

 

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Resumen

Objetivo: Avaliar as práticas e o consumo alimentar de lactentes saudáveis de três metrópoles do Brasil.

Métodos: Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional, por cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, São Paulo e Recife, de 179 lactentes saudáveis, entre 4 e 12 meses, que não se encontravam em aleitamento materno (AM) exclusivo. As mães receberam orientação verbal e escrita, por nutricionista, visando a uniformização da anotação do registro alimentar. Para o cálculo de ingestão, utilizou-se o Programa de Apoio à Nutrição (NutWin).

Resultados: A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses (4,0-12,6 meses). Observou-se que 50,3% jánão recebiam AM. Destes, 12,0 e 6,7% dos menores e maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam fórmulas infantis em substituição ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto, recebia leite de vaca integral. A diluição da fórmula infantil foi correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianças menores e maiores de 6 meses, respectivamente. Em relação à alimentação complementar, observou-se que a mediana de idade foi de 4 meses para sua introdução e de 5,5 meses para a alimentação da família. Verificou-se elevada inadequação quantitativa na ingestão de micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que não recebiam AM, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%).

Conclusão: O presente estudo mostrou elevada frequência de práticas e consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens. É possível que essas práticas levem a aumento no risco de desenvolvimento futuro de doenças crônicas.

Pabras clave:

Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (2): 141-8: Comportamento alimentar, prevenção de doenças, transtornos da nutrição do lactente, cuidado do lactente.

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Summary

Objective: To assess feeding practices and dietary in-take of healthy infants in three Brazilian municipalities.

Methods: By means of a prospective study, we analyzed the food record of 7 consecutive days of an intentional sample (quota and weighted sampling) of 179 healthy infants, aged between 4 and 12 months, from the municipalities of Curitiba, São Paulo, and Recife, who were not being exclusively breastfed. Mothers received oral and written information provided by a nutritionist with the purpose of standardizing the feeding data. The computer program NutWin was used to calculate the dietary intake.

Results: The median of the infants' age was 6.8 months (4.0-12.6 months). We found that 50.3% of the infants were no longer being exclusively breastfed. Of these, 12.0 and 6.7% among the infants younger and older than 6 months, respectively, were fed with infant formulae instead of breast milk. Therefore, most infants received whole cow's milk. Infant formula dilution was correct in only 23.8 and 34.7% of the infants younger and older than 6 months old, respectively. With regards to complementary feeding, we found that the median age was 4 months for its introduction and 5.5 months for the introduction of family diet. There was high quantitative inappropriateness of micronutrient intake for infants between 6 and 12 months old who were not exclusively breastfed, mainly in terms of zinc (75%) and iron (45%).

Conclusion: The present study showed a high frequency of inappropriate feeding practices and dietary intake in very young infants. These practices may lead to an increased risk of development of chronic diseases in the future.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2012; 51 (2): 141-8: Dietary behavior, disease prevention, infant's nutritional disorders, infant care.

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Introdução

Há fortes evidências na literatura advindas de estudos epidemiológicos, modelos animais e ensaios clínicos enfatizando que as fases iniciais da vida (período intrauterino e primeiro ano de vida) são sensíveis a fatores nutricionais e metabólicos que podem determinar efeitos, em curto e longo prazo, na saúde e no bem-estar do indivíduo, estendendo-se até a vida adulta. As origens desenvolvimentistas de saúde e doença propõem que a indução, a deleção ou o prejuízo no desenvolvimento de uma estrutura somática permanente ou de ajuste de um sistema fisiológico por estímulo ou agressão, que ocorre num período suscetível (fases precoces da vida), resultariam em consequências em longo prazo para as funções fisiológicas¹.

O aleitamento materno (AM) exclusivo até os 6 m ses, estendendo-se até os 2 anos ou mais, aliado à introdução de alimentação complementar (AC) balanceada e equilibrada são enfatizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como medidas importantes de saúde pública com impacto efetivo na redução do risco para o desenvolvimento de doenças futuras². Apesar disso, dados atuais mostram que as doenças crônicas afetam 30% da população adulta brasileira³.

Diversos trabalhos enfatizam que as recomendações sobre práticas alimentares saudáveis no primeiro ano de vida ainda não foram plenamente incorporadas, não apenas no Brasil como em outros países, apesar da existência de guias de conduta permanentemente atualizados e destinados aos profissionais de saúde que prestam assistência à faixa etária pediátrica^4-6.

A AC adequada de ve compreender uma composição equilibrada de alimentos com quantidade adequada de macro e micronutrientes (com destaque para ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e ácido fólico), livres de contaminação (biológica, química ou física), de fácil consumo e aceitação, com custo aceitável e preparados a partir de alimentos habitualmente consumidos pela família^4,7.

Publicações recentes conduzidas pelo Ministério da Saúde em nosso meio enfatizam a elevada frequência de inadequações na AC no primeiro ano de vida³. Embora a duração do AM total demonstre evolução positiva, comparando-se os inquéritos populacionais de 1996 e 2006, a mediana de AM exclusivo é ainda muito baixa (1,8 meses)³. Com respeito à AC, salienta-se a introdução precoce de alimentos inadequados como, por exemplo, leite de vaca integral; consistência inapropriada e baixa densidade e biodisponibilidade de micronutrientes (sopas diluídas); oferta insuficiente de frutas, verduras e legumes; contaminação no preparo e armazenamento; acréscimo de carboidratos simples às mamadeiras; e oferta de alimentos industrializados ricos em carboidratos simples, lipídeos e sal, consumidos com frequência pela família⁴.

Em nosso meio, há diversos estudos publicados sobre a introdução da AC em crianças; entretanto, vale ressaltar que são baseados em questionários semiestruturados, dependentes da memória do entrevistado e se referem à alimentação do dia anterior à entrevista, geralmente em campanha vacina^18-13. Não há publicações disponíveis avaliando o consumo alimentar de lactentes utilizando como instrumento o registro alimentar de 7 dias.

Assim sendo, o presente estudo teve como objetivo avaliar as práticas e o consumo alimentar de lactentes entre 4 e 12 meses, residentes em São Paulo, Curitiba e Recife.

 

Métodos

A casuística desse estudo é composta por uma subamostra de lactentes menores de 1 ano, representativa e selecionada de modo aleatório a partir de um estudo de consumo realizado em 2005, com 1.800 mães de crianças entre 4 e 36 meses, das classes socioeconômicas A, B, C e D, das cidades de São Paulo, Recife e Curitiba. Essa amostra inicial foi não-probabilística, intencional por cotas e ponderada conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografía e Estatística (IBGE).

Foram analisados os registros alimentares de 7 dias de 179 lactentes saudáveis de Curitiba, São Paulo e Recife, entre 4 e 12 meses de idade, que não se encontravam em regime de AM exclusivo. Utilizando-se questionários estruturados e pré-codificados, foram levantados dados sociodemográficos e de práticas alimentares.

Para o preenchimento do formulário de registro alimentar de 7 dias, as mães foram previamente orientadas por nutricionistas treinadas, por escrito e verbalmente, visando à uniformização da coleta de dados. Para aumentar o rigor das anotações, foram disponibilizadas balanças com capacidade de 1 kg e gradação de 100 g, jarra com gradação de 10 mL e capacidade para 500 mL e jogo de colheres medida padrão para diferentes alimentos.

As anotações foram feitas pelas mães em gramas, mL ou medidas caseiras e incluíram: alimentação ofertada e modo de preparo com todos os ingredientes utilizados e as sobras.

Procedeu-se então às análises quantitativa e qualitativa dos registros alimentares, ambas realizadas por nutricionistas, pesquisadoras e autoras do estudo. Para a análise quantitativa, utilizou-se o Programa de Apoio à Nutrição (NutWin) da Universidade Federal de São Paulo. As RDA 1989 (recommended dietary allowance)¹⁴ foram adotadas como referência, considerando-se inadequada a ingestão de micronutrientes e energia inferior a 80%.

Devido à ampla variação nas preparações envolvendo fórmula infantil ou leite de vaca em pó (referentes à diluição e à adição de carboidratos simples), cada preparação foi avaliada de forma individualizada.

Todos os dados foram submetidos a dupla digitação (digitadores independentes) e validados com a utilização do pacote estatístico Epi Info 6.04 (validate duplicate entry). O pacote estatístico SPSS 13.0 foi utilizado para a construção dos resultados, que, para os dados qualitativos ou dicotômicos, foram apresentados por meio de tabelas de frequência (número absoluto e percentual) e, para as variáveis contínuas, por meio de medida de tendência central (mediana) e dispersão (valores de mínimo e máximo).

 

Resultados

A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses (4,0-12,6 meses). Na Tabela 1, encontram-se as características sociodemográficas e relativas às práticas alimentares dessa população.

As mães referiram que as práticas alimentares adotadas eram, predominantemente, baseadas em sua própria experiência de vida ou na da sua família (67,6%). O pediatra e a mídia ficaram em segundo e terceiro lugares, respectivamente (dados não mostrados).

Entre os questionários avaliados, observou-se que 50,3% dos lactentes já não recebiam AM. Destes, 12,0 e 6,7% dos menores e maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam fórmulas infantis em substituição ao leite materno. A maioria dos lactentes, portanto, recebia leite de vaca integral.

Os motivos mais frequentemente citados pelas mães para interrupção do AM foram: baixa produção de leite (16,7%) e recusa da criança (8,4%) (dados não mostrados).

A mediana de idade para a introdução da mamadeira foi de 3 meses (0,0-10 meses). Observou-se elevado percentual de inadequação no preparo das fórmulas infantis e do leite de vaca (Tabela 2). A diluição da fórmula infantil foi adequada em apenas 23,8 e 34,7% das crianças menores e maiores de 6 meses, respectivamente (Tabela 2). Encontrou-se elevada frequência de acréscimo de açúcar, cereais e achocolatado nas preparações, mesmo em crianças menores de 6 meses (Tabela 2).

Em relação à AC, observou-se que a mediana de idade para sua introdução foi de 4 meses e para a alimentação da família 5,5 meses (dados não mostrados). A análise da frequência de ingestão semanal evidenciou elevado percentual de consumo de alimentos industrializados, refrigerantes e sucos artificiais entre as crianças avaliadas (Tabela 3).

A Figura 1 mostra elevada inadequação quantitativa na ingestão de micronutrientes para lactentes de 6 a 12 meses que não recebiam AM. Salientamos as deficiencias específicas de zinco (75%) e ferro (45%).

 

Discussão

O presente estudo alerta para o evidente risco nutricional de lactentes no primeiro ano de vida, com potenciais complicações em curto e longo prazo, tendo em vista: curta duração do AM, uso do leite de vaca integral, introdução precoce de alimentos industrializados ricos em lipídeos (inclusive trans), açúcar e sal. Aliado ao consumo inadequado de macronutrientes, preocupa a baixa ingestão de micronutrientes, especialmente os relacionados à defesa antioxidante, que podem potencializar o risco de desenvolvimento de doenças, como as cardiovasculares.

Li et al., em estudo recente envolvendo mães estadunidenses, apontaram diversas razões para a interrupção precoce do AM, ressaltando-se baixa escolaridade e idade materna, curto período de licença maternidade, uso de mamadeiras em unidades neonatais e desejo das famílias em ofertar precocemente alimentos industrializados, consumidos com frequência pelos pais¹⁵.

Em nosso estudo, verificamos que as razões mais recorrentes, referidas pelas mães, para a interrupção pre-coce do AM (quantidade insuficiente e a recusa pela criança) corroboram dados publicados pelo Ministério da Saúde. Também não verificamos associação entre interrupção do AM e escolaridade materna³.

Siqueira & Monteiro verificaram risco de obesidade duas vezes mais elevado em crianças que nunca receberam AM, comparativamente ao risco das demais crianças. Não foi observado efeito dose-resposta na associação entre duração do AM e obesidade na idade escolar¹⁶.

Chamou atenção o elevado percentual de crianças no primeiro ano de vida que utilizavam leite de vaca integral, com ou sem adição de carboidratos simples. O uso do leite de vaca integral é fator de risco independente para desenvolvimento de anemia carencial ferropriva, para cada mês de uso de leite de vaca há queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina¹⁷. Vale ressaltar ainda que a deficiencia de ferro e a anemia carencial ferropriva acarretam sequelas graves no desenvolvimento cognitivo e emocional de crianças, comprometendo seu desempenho na idade adulta^18,19. Outro aspecto importante diz respeito ao consumo excessivo de proteínas associado ao uso precoce do leite de vaca no primeiro ano de vida e ao desenvolvimento de doenças crônicas, como obesidade e diabetes tipo 2. Larnkjaer et al., comparando a ingestão de lactentes de 9 a 12 meses consumindo fórmula infantil e leite de vaca integral, enfatizam o risco do consumo excessivo de proteínas associado ao uso precoce de leite de vaca integral, com repercussões nos níveis de IgF1²⁰.

Estudo de coorte recentemente publicado por Koletzko et al., comparando o índice de massa corporal (IMC) aos 2 anos de crianças recebendo, no primeiro ano de vida, fórmulas com maior e menor conteúdo proteico, dentro dos limites preconizados pelo Codex Alimentarius, relataram valores significantemente mais elevados do IMC no grupo que recebeu fórmulas com maior conteúdo proteico, comparativamente a crianças amamentadas e recebendo fórmulas com menor conteúdo proteico²¹. O mecanismo proposto foi o aumento da adipogênese e da resistência insulínica associado à elevação nos níveis circulantes de IgF1 em crianças com maior ingestão de proteínas²².

Em relação às crianças que recebiam fórmulas infantis, observou-se elevado percentual de erro de reconstituição.

Estudo conduzido por Labiner-Wolfe et al. ressaltou que a diluição incorreta de fórmulas era observada com frequência, elevando o risco de diarréia, desidratação, assim como, de inadequações na oferta energética e proteica²³.

AAC saudável e diversificada representa uma oportunidade para que a criança seja exposta a ampla variedade de alimentos que irão formar as bases para hábitos alimentares saudáveis futuros. A modulação das preferências alimentares a partir de práticas nos primeiros anos de vida tem sido amplamente explorada na literatura^24,25. Cabe enfatizar que o leite materno é constituído de diversos cheiros/sabores que refletem diretamente os alimentos, temperos e líquidos ingeridos e inalados pela mãe. O AM expõe o lactente a ampla experiência sensorial, facilitando a aceitação plena da AC equilibrada e balanceada²⁵.

Em relação à análise quantitativa, verificamos diversas inadequações. Chama a atenção o consumo inadequado de ferro, zinco e vitamina A, anteriormente descrito em estudos em nosso meio³. Recentemente, a Pesquisa Nacional de Demografía e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) disponibilizou os resultados de biomarcadores, relatando anemia e deficiencia de vitamina A em 20,5 e 17,4%, respectivamente, das crianças abaixo de 5 anos, o que mais uma vez reforça a necessidade de intervenções de educação nutricional no âmbito de saúde pública26. Cabe salientar que cerca de 70% das necessidades dos lactentes de ferro e zinco, a partir do sexto mês, devem ser atendidos por meio da AC.

Na amostra estudada, verificamos que muito cedo as crianças começam a receber alimentos inadequados como doces industrializados, biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos congelados semiprontos, refrigerantes e sucos artificiais. Estudos de base populacional, publicados recentemente, avaliando o consumo alimentar de lactentes estadunidenses e europeus (Alemanha, Polônia, Itália, Espanha e Bélgica), evidenciaram a introdução precoce da AC (antes dos 4 meses de vida) e utilização frequente de alimentos não próprios para essa faixa etária, como por exemplo alimentos com altos teores de gordura e açúcar^4,5.

Há algumas limitações no presente estudo como: necessidade de estimativa de óleo e sal de adição, ausência de dados antropométricos das crianças e desenho de estudo transversal que possibilita apenas observar associações entre os eventos estudados, não permitindo demonstrar uma relação de causa e efeito entre tais eventos.

 

Conclusão

O presente estudo mostrou elevada frequência de práticas e consumo alimentares inadequados em lactentes muito jovens. É possível que essas práticas levem ao aumento do risco de desenvolvimento futuro de doenças crônicas.

 

Referências

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Correspondência:

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