Introducción

El objetivo del estudio es conocer los factores de riesgo materno perinatal asociados a macrosomía en recién nacidos ubicados en la altura, especialmente, en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca ubicado en el sur del Perú. La característica principal de un recién nacido macrosómico es que su peso al momento de nacer se encuentra por encima del percentil 90, lo que equivale entre 4.000 a 4.500 g, puesto que existen diversas causas para que se desarrolle una macrosomía (¹). En esa orientación, para analizar dicha problemática fue necesario identificar sus causas o factores; al respecto, las más resaltantes son la obesidad materna y la multiparidad (²), la excesiva ganancia ponderal durante el embarazo, la paridad y la diabetes materna mal controlada (³). También se pueden añadir otros aspectos como la edad materna superior a 35 años que se asocia con la macrosomía (4). A medida que aumenta la edad materna, se incrementa el riesgo de tener un hijo macrosómico, así madres con edad >30 años tienen casi 4 veces más riesgo que una madre de edad entre 16 y 19 años (⁴).

También conviene indicar que entre las variables fisiológicas o propias de la madre se pueden considerar varias posibilidades como la talla y otros factores, ya que pueden modificar el crecimiento fetal. Existen estudios que demuestran la influencia de la talla materna en la antropometría final del recién nacido y hay informes que la variable que mejor predice el resultado final del embarazo es la talla materna (⁵). La talla materna es un indicador que puede determinar el peso del recién nacido en un embarazo normal, pues si existe mayor talla materna, se puede considerar que existe mayor espacio para la cavidad uterina que conlleve un mejor y mayor peso fetal, siempre y cuando la madre también cumpla con las exigencias nutricionales mínimas que demanda el embarazo (⁵). El peso de la mujer antes de su embarazo es otro factor de riesgo, al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que el Índice de Masa Corporal (IMC) “normal” se considera entre 18.5 y 24.9, pues cuando un individuo tiene un IMC por debajo de 18.5 se considera con delgadez, y si tiene un IMC desde 25 se considera con sobrepeso. Esta clasificación es válida en la mayoría de los adultos (⁶). Por eso, se toma en cuenta que el peso del recién nacido está relacionado significativamente con el IMC preconcepcional.

El número de partos de una mujer constituye otro factor de riesgo, pues el peso promedio de los niños va aumentando desde el segundo hijo hasta el quinto, descendiendo a partir del sexto, esto se debería más a condiciones socioeconómicas desfavorables que al factor paridad. En otros casos, padecer de enfermedad de la diabetes se relaciona con fetos de peso elevado y que predomina en las multíparas (⁷), ya que entre las edades maternas de 36-40 años, las multíparas tienen hijos macrosómicos mucho más frecuentemente que las primíparas (⁸). También juega un rol importante el antecedente de haber tenido un hijo macrosómico que influye en el siguiente embarazo, incluso, llega hasta el quinto embarazo, el peso promedio al nacer de cada embarazo sucesivo normalmente aumenta 113 g. (⁹). El genotipo masculino se asocia a un incremento del peso al nacer, debido a que neonatos varones pesan 150 a 200 g más que el sexo femenino, se encontró prevalencia de recién nacidos macrosómicos del sexo masculino (¹⁰). Eso no es todo, además, se presentan cuando existen mayor edad gestacional y mayor índice de macrosomía. (¹¹), cuando el embarazo continuo, más de dos semanas continuas después de la fecha de parto, el recién nacido corre un mayor riesgo de tener macrosomía fetal (⁹) o frente a la presencia de causas raras de macrosomía como el síndrome de Beckwith-Wiedemann y los síndromes de Sotos, Marshall y Weaver (¹²).

En suma, existen diversas causas para la presencia y desarrollo de riesgo materno perinatal asociados a macrosomía. Una edad materna ideal para la reproducción comprende entre los 20 y los 35 años, por debajo o por encima de esos límites, el peso de los recién nacidos disminuye, además, la incidencia de prematuros y de hipotróficos aumentan, en consecuencia, es mayor la mortalidad neonatal. También se debe indicar que el peso promedio de los recién nacidos hijos de primíparas añosas es 300 g menos que el de los recién nacidos de primíparas no añosas (¹³). En estos casos, el riesgo materno perinatal se reduce significativamente, ya que la aparición y desarrollo de consecuencias adversas son menos probables (¹⁴).

Metodología

La investigación se realizó en los Hospitales “EsSalud III Puno” y “EsSalud III Juliaca”, ubicados en la provincia y departamento de Puno. Situada entre las coordenadas geográficas 15°50′15″S 70°01′12″O, a una altitud de 3827 m s.n.m. y 3825 m s.n.m. La Población estuvo conformada por 1123 neonatos nacidos en el Hospital III EsSalud Puno y 1180 neonatos en el Hospital III EsSalud Juliaca. La selección de la muestra comprendió a 102 neonatos; 56 corresponden al Hospital III EsSalud Puno y 46 al Hospital III EsSalud Juliaca. Todos fueron diagnosticados con macrosomía en el periodo de investigación, que comprende julio del año 2017 a junio del 2018.

El enfoque de investigación utilizado para el desarrollo del estudio, fue el cuantitativo desde una mirada descriptiva. Así mismo, los resultados presentados en las tablas fueron interpretados de manera secuencial sin perder de vista la objetividad de los sujetos encuestados. (¹⁵).

El nivel de la investigación es explicativo porque da cuenta sobre los factores de riesgo materno perinatal asociados a macrosomía en recién nacidos. El método empleado fue el deductivo que consistió en extraer conclusiones lógicas que puedan ser válida a partir de premisas o afirmaciones establecidas, en este caso, las premisas se extrajeron de los antecedentes o el marco teórico vinculado con el trabajo de investigación, después se procedió a establecer aspectos más específicos, esto es, los factores de riesgo materno perinatal en Puno y Juliaca (permitió establecer un vínculo de unión entre teoría y observación, a su vez, se realizó la deducción a partir de la teoría los fenómenos objeto de observación).

El muestreo utilizado fue no probabilístico, eso implicó la selección intencionada por el investigador siguiente determinados criterios:

(i) recién nacido atendido en el Servicio de Obstetricia en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca y

(ii) recién nacidos en el periodo de investigación con diagnóstico de macrosomía (peso > =4000 g). Eso debido a que no se podían elegir a todos los recién nacidos, más bien los sujetos fueron captados a medida que ocurrieron los nacimientos. Ver tabla 1.

Resultados y discusión

Tabla 1 Frecuencia de macrosomía en recién nacidos en los hospitales de EsSalud Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración Propia.

Los resultados sobre frecuencia de macrosomía en recién nacidos en altura muestran los siguientes resultados:

El nacimiento de niños macrosómicos en altura se produce en las mujeres gestantes que tienen más de tres periodos generacionales, a su vez, en la altura presentan mejor saturación arterial de oxígeno e hijos con mayor peso al nacer (²⁰). Eso implica que el embarazo en una mujer expuesta de forma aguda, intermitente o permanente a las grandes alturas, genera mayores riesgos para resultados adversos del embarazo. Tal situación, evidentemente, varía cuando el desarrollo del embarazo a nivel del mar. En la altura, la macrosomía fetal es considerado como una condición de alto riesgo, específicamente, el nacimiento de un niño con un peso ≥ 4,0 kg, conlleva a una morbilidad perinatal (¹⁰). En esa orientación, los resultados obtenidos sobre los casos de macrosomía en el hospital de EsSalud Puno y Juliaca se consideran cercanos a la prevalencia de 5,3 % presentada a nivel nacional. Así, en nuestro estudio, la prevalencia se encuentra entre 4,1 % (de 1,123 nacimientos en hospital Juliaca) a 4,7 % (1,180 nacimientos en Hospital Puno) (²¹); sin embargo, los casos presentados en Puno, siguen siendo menor a la macrosomía presentada a nivel del mar y en países desarrollados. Ver tabla 2.

Tabla 2 Edad materna asociada a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca 

Fuente: Elaboración propia.

Según la prueba correlación de Pearson, en el Hospital EsSalud Puno es P=0,179 y en Juliaca P=0,360. Eso implica que la edad materna presenta correlación positiva muy baja con los nacimientos macrosómicos y, por tanto, se rechaza la hipótesis alterna, aceptándose la hipótesis nula.

Estos hallazgos demuestran que la edad materna en el Hospital EsSalud Puno no presenta asociación con la macrosomía, en cambio, en el Hospital EsSalud Juliaca si presenta asociación. Esta diferencia se produce por la diferencia de edades de las madres de los niños macrosómicos, como se puede evidenciar en los resultados en el hospital EsSalud Juliaca. Allí el mayor porcentaje de madres son mayores de 30 a 35 años; mientras, en el hospital EsSalud Puno, la mayor parte se encuentra en edades de 25 a 34 años. La edad materna ideal para la reproducción, está comprendida entre los 20 y los 35 años. Por debajo o por encima de esos límites, el peso de los recién nacidos disminuye, al respecto, Villamonte et al. (13) discrepan de los resultados obtenidos, pero, por otro lado, es compatible con los estudios de Reyes et al. (²²), Ponce-Saavedra et al. (²³) y Najafian y Cheraghi (²⁴), a su vez, tiene correspondencia con los resultados de Jiménez et al. (²⁵) y Rojas (²⁶), ya que se reporta el mayor número de nacimientos macrosómicos ocurrieron entre 20-34 años de edad de las madres. Lo cual es una edad promedio. Ver tabla 3.

Tabla 3 Talla materna asociada a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración propia.

Según la prueba Correlación de Pearson, la talla materna presenta correlación negativa muy baja con los nacimientos macrosómicos en el hospital EsSalud Puno (p=0,081) y en el Juliaca la correlación es positiva muy baja (p=0,628); por tanto, se rechaza la hipótesis alterna y se acepta la hipótesis nula.

Los estudios que demuestran la influencia de la talla materna en la antropometría final del recién nacido, en específico, según Alarcón-Gutiérrez et al. (⁵), puede desprenderse que la mayoría de macrosómicos de primer grado, nacieron de madres con una talla promedio de 1,57 cm, resultados que dieron lugar que no existe asociación entre la talla de la madre y el nacimiento macrosómico. Al respecto, en el caso peruano, Ticona y Huanco (²⁷) y Ticona et al. (²⁸), demostraron la influencia de la talla materna en el crecimiento intrauterino. En el año 2008 los mismos autores, encontraron que la talla materna presentó relación directa con peso del recién nacido, donde los de la costa tuvieron peso promedio superior en 133 a 210 g, con relación a los de la sierra. También se encontraron similares hallazgos en Paz y Alves (²⁹), a su vez, en Brasil, Unceta-Barrenechea et al. (¹¹) al referirse sobre la etiopatogenia señalaron que la talla tiene menor repercusión en el tamaño fetal, lo que justificaría el no haber encontrado significancia el factor talla en nuestro estudio. Ver tabla 4.

Tabla 4 Peso pre gestacional asociado a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca 

Fuente: Elaboración propia.

Según la prueba Chi Cuadrado, el estado nutricional pregestacional presenta asociación significativa con los nacimientos macrosómicos, tanto en el hospital EsSalud Puno (p=0,024) y Juliaca (p=0,023), por tanto, se acepta la hipótesis alterna y se rechaza la nula.

Los resultados demuestran que la mayor parte de madres de los recién nacidos macrosómicos, presentaban sobrepeso y obesidad en ambos hospitales; este antecedente fue un factor importante porque los neonatos nacieron con macrosomía de I y II grado. Al respecto, según Alarcón-Gutiérrez et al. (⁵), estudios han demostrado que el peso del recién nacido está relacionado significativamente con el IMC preconcepcional. En esa dirección, los hallazgos presentan similitud con el estudio, puesto que, se encontró una asociación significativa tanto en el hospital de EsSalud Puno y Juliaca (³⁰). También debe destacarse que Crane et al. (³¹) señalaron que son diversos estudios que observan una frecuencia mucho mayor de macrosomía en mujeres obesas. Esto es una evidencia para considerar que en Puno el sobrepeso y la obesidad constituyen un riesgo para la macrosomía, como se evidencia en los resultados al encontrar asociación significativa. En la misma línea, el riesgo de desarrollar macrosomía se encuentra la obesidad materna (¹¹).

Según la prueba Chi Cuadrado, el estado nutricional pregestacional presenta asociación significativa con los nacimientos macrosómicos, tanto en el hospital EsSalud Puno (p=0,024) y Juliaca (p=0,023)., por tanto, se acepta la hipótesis alterna y se rechaza la nula. Ver tabla 5.

Tabla 5 Paridad asociada a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración propia.

Estadísticamente, según la prueba Chi Cuadrado, en el hospital de EsSalud Puno, la paridad presenta asociación significativa P=0,030), con los nacimientos macrosómicos; a diferencia del mismo, en el hospital EsSalud Juliaca, no presenta asociación P=0,743, por tanto, se acepta la hipótesis alterna y se rechaza la nula para la primera asociación, mientras para la segunda se acepta la hipótesis nula.

Se ha comprobado que el peso del primer hijo es menor que el de los siguientes. Las curvas de crecimiento intrauterino para primogénitos muestran en las 38 semanas de amenorrea un peso promedio de 100 g menor que las curvas de neonatos hijos de madres secundigestas. El peso promedio de los niños va aumentando desde el segundo hijo hasta el quinto, descendiendo a partir del sexto, esto se debería más a condiciones socioeconómicas desfavorables que al factor paridad. Por otra parte, se sabe que las primigestas presentan más frecuentemente preeclampsia, enfermedad que determina mayor incidencia de neonatos de bajo peso. Al respecto, un estudio de Alzamora et al. (⁸) se ha determinado que la macrosomía es más frecuente en multíparas que en primíparas, ocurre a edad materna más temprana en primíparas y, en el caso de las multíparas, se presenta más tardíamente. Por tanto, a edades maternas entre 36-40 años, las multíparas tienen hijos macrosómicos mucho más frecuentemente que las primíparas.

Finalmente, la asociación significativa entre la paridad y los nacimientos macrosómicos en Puno son coincidentes con los estudios de Najafian y Cheraghi (²⁴), Susanibar (³²), Ramirez (2016a), Marrero et al. (³³) y Ahumada (³⁴), quienes a través de su estudio confirmaron que la multiparidad es un factor de riesgo para el nacimiento macrosómico (³⁵).Ver tabla 6.

Tabla 6 Antecedente de macrosomía asociado a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración propia.

Según la prueba Chi Cuadrado, en el hospital de EsSalud Puno y Juliaca el antecedente de macrosomía presenta asociación significativa (p=0,000), con los nacimientos macrosómicos; por tanto, se acepta la hipótesis alterna y se rechaza la hipótesis nula.

Los investigadores Ávila et al. (²²) afirman que los hijos macrosómicos tienen como un factor relevante el materno, es decir, eso produce el desarrollo de un recién nacido macrosómico. Comparado con los casos encontrados en nuestro estudio fue significativo, aunque la mayoría fueron nacimientos macrosómicos de primer grado sin antecedentes, los casos de segundo grado, estuvo relacionado significativamente al antecedente de macrosomía tanto en el hospital de Puno como Juliaca. Es compatible también a la afirmación de, Najafian y Cheraghi (²⁴), Soto (³⁶), Susanibar (³²) y así como Quiróz (³⁷).Ver tabla 7.

Tabla 7 Sexo asociado a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración propia.

Según la prueba Chi Cuadrado, en el hospital de EsSalud Puno y Juliaca, el sexo del recién nacido macrosómico no presenta asociación significativa (p=0,495 Puno; p=0,665 Juliaca), con los nacimientos macrosómicos; por tanto, se rechaza la hipótesis alterna y se acepta la hipótesis nula.

Los resultados demuestran que los nacimientos macrosómicos de primer y segundo grado corresponden a recién nacidos de sexo masculino 53,6 %, tanto en el hospital de Puno y Juliaca. Estos resultados son diferentes a los hallazgos de Ávila et al. (22) pero es compatible con la referencia de Pacora (³⁸) quien señala que el genotipo masculino se asocia al incremento de peso al nacer, neonatos varones pesan 150 a 200 g. Finalmente, en el Perú, de acuerdo con Alves et al. (²¹) se reportaron la asociación con el sexo las cuales ocurrieron a altitudes <2500 o ≥2500 m. Ver tabla 8.

Tabla 8 Edad gestacional asociado a la macrosomía en recién nacidos en los hospitales EsSalud de Puno y Juliaca. 

Fuente: Elaboración propia

Según la prueba de Correlación de Pearson, en el hospital de EsSalud Puno, se presenta correlación negativa baja P=0,018 y en el hospital Juliaca la correlación es nula P=1.000; por tanto, se acepta la hipótesis alterna para el hospital Puno y se rechaza para el hospital Juliaca.

Aquí los resultados obtenidos, difieren con los estudios de Ávila et al. (²²) y Chávez (³⁹) quienes demostraron asociación significativa a la edad gestacional con los nacimientos macrosómicos; mientras, a una altitud de 3 827 m s.n.m. la edad gestacional no se asocia a los nacimientos macrosómicos como se muestra estadísticamente.

Conclusiones

En el Hospital EsSalud Puno, los factores peso pregestacional y antecedente de macrosomía, se asocian significativamente a la macrosomía de recién nacidos, en cambio, en el Hospital EsSalud Juliaca, los factores son: edad materna, peso pregestacional y antecedente de macrosomía. Entonces, del total de recién nacidos macrosómicos, es más frecuente la macrosomía de primer grado (grado I) en ambos hospitales, mientras la macrosomía de segundo grado (grado II) se presenta en un poco más de la décima parte de la población en estudio.

Ahora bien, dentro de los factores de riesgo materno, la mayoría de las madres que tuvieron recién nacidos macrosómicos se encuentran en el grupo de edad de 25 a 34 años; con talla entre 1,51 a 1,59 cm; peso normal y sobrepeso, así como la multiparidad; de los cuales solo el peso pregestacional y la paridad se asocian a macrosomía de recién nacidos en el hospital de EsSalud Puno y en Juliaca la edad materna y el peso pregestacional. Referente a los factores perinatales, la mayoría de los recién nacidos no presentaron antecedente de macrosomía, fueron de sexo masculino y nacieron entre 40 a 41 semanas de gestación; de los cuales el antecedente de macrosomía, se asocia al nacimiento macrosómico en el Hospital de Puno y Juliaca.