CASO CLÍNICO

 

COLELITIASIS EN PACIENTE CON SITUS INVERSUS TOTALIS SOMETIDA A COLECISTECTOMIA

 

 

* Ramiro Rocabado A., ** Yessica Gutierrez H.

 

* Cirujano General Caja Nacional de Salud HO No 2
** Residente Cirugía 3^o Año Caja Nacional de Salud HO No 2

 

 

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RESUMEN

El presente es un reporte del caso de una paciente de 59 años, portadora de colelitiasis, además de situs inversus totalis, resuelto por colecistectomia en el Hospital Obrero N° 2 de la Caja Nacional de Salud, regional Cochabamba. La Paciente de 59 años de edad, cuyo cuadro tiene un año de evolución-con dolor tipo cólico en epigastrio e hipocondrio izquierdo, acentuado con ingesta de comidas grasas, no ictericia, no baja de peso, cuatro crisis en el año. Reporte de ecografía abdominal confirma la colelitiasis, además del situs inversus totalis, los exámenes de laboratorio dentro parámetros normales (hemograma, orina, pruebas de función hepáticas); rayos X de tórax: dextrocardia; ECG ondas T aplanadas aparente trastorno en la repolarización. Antecedentes de diabetes en tratamiento, hernioplastia umbilical con prótesis.

Palabras Clave: Colelitiasis, Situs inversus, colecistectomia

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ABSTRACT

The present it's a case report case of a patient of 59 years old, with colelitiasis carrier, in addition to situs inversus totalis, solved by colecistectomia, in the Working Hospital N° 2 of the National Box of Health, regional Cochabamba.The patient of 59 years of age, whose picture before begins a year with pain left colic type in epigastric and hipochondrio, accentuated with ingestión of greasy meals, nonictericia, nonlow of weight, four crises in the year. Report of abdominal ecografía confirms the colelitiasis, in addition to situs inversus totalis, the laboratory examinations inside normal parameters (hemograma, tinkles, hepáticas tests of function); thorax x-ray: dextrocardia; ECG waves T flattened apparent upheaval in the repolarización. Antecedents of diabetes in treatment, hernioplastia umbilical with prótesis.

Keywords: Colelitiasis, Situs inversis, colecistetomy

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INTRODUCCION

El situs inversus totalis (SIT) es una anomalía rara, que se caracteriza por la imagen en espejo tanto de las visceras torácicas como de las abdominales.

Aparentemente los pacientes portadores de esta patología tienen antecedentes en la presencia de un gen autonómico recesivo, desconociéndose con exactitud   su origen.

Pueden los pacientes presentar además de esta anomalía, cualquier tipo de patología agregada: colecistitis, colelitiasis, apendicitis, megacolon, cuadros de obstrucción intestinal alta o baja, enfermedades vasculares, etc.

A veces los pacientes portadores de esta patología llevan alteraciones congénitas, ya sea en corazón¹ (CIA, CIV, tetralogía de Fallot, estenosis de la pulmonar, transposición de grandes vasos), intestinos (persistencia divertículo de Meckel, atresia duodenal, ausencia de apéndice, megacolon, atresia anal); o aparato respiratorio, Síndrome de Kartagener (SIT, sinusitis y bronquiectasias); Síndrome de Ivemark (SIT más anomalías cardíacas, aesplenia). Síndrome de Yoshikawa (SIT más displasia renal bilateral, fibrosis pancrática e íleo meconial).

El diagnóstico puede hacerse con una placa simple de tórax, una TAC, una ecografía, además de la sintomatología de referencia por el paciente; en el caso de una colelitiasis o colecistitis crónica litiásica el síntoma dolor estará más en hipocondrio izquierdo y epigastrio o cuadrante superior izquierdo; en caso de apendicitis en fosa iliaca izquierda y abdomen inferior.

Actualmente no deberían existir equivocaciones en cuanto al diagnóstico, debiendo el cirujano realizar una buena anamnesis, exámenes de gabinete como ser Rayos X de tórax, ecografía abdominal y si es necesario TAC de abdomen, a no ser que el cirujano esté enfrentado a pacientes de extrema urgencia.

En la literatura hay referencias de distintos procedimientos en pacientes con SIT, como ser colecistectomías, colecistectomia más exploración de vías biliares, colecistectomías videolaparoscópicas, apendicetomías, resecciones intestinales, cirugías vasculares, cirugías ginecológicas etc. Aristóteles fue el primero en describir este tipo de alteraciones en animales, pero en el siglo XVII Frabricius (1600) describe en humanos, Servicus² en 1615, Kuchemeister en 1864 describe la importancia de la percusión y auscultación para el diagnóstico preciso de esta patología; Vehemeyer 1867 fue el primero en descubrir un caso mediante rayos X de tórax.

La incidencia no se ha podido establecer por la rareza del cuadro, siendo así que según Blegen³ varía de 0.002 a 1%, es más frecuente en varones que en mujeres según Verano y Merkin⁴, lo que no tiene influencia en la evolución de la patología asociada.

Este tipo de anomalía debe ser causa preocupante de parte de los médicos generales y especialmente entre los cirujanos ya que el diagnóstico preciso determina una conducta adecuada para su manejo, estimando para ello una cirugía programada, previniendo todas las contingencias posibles y evitar complicaciones. Por ello es que siempre un cirujano tendrá que pensar previamente en una patología como es el SIT.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 59 años de edad, procedente del norte Potosí, con un cuadro de más o menos un año de evolución, caracterizado por presentar dolor tipo cólico en hipocondrio izquierdo y epigastrio, desencadenado por comidas colecistoquinéticas, sensación de distensión, no nauseas, no vómitos, niega ictericia, no alzas térmicas, no melenas, orinas normales, deposiciones diarias de consistencia y características normales. Refiriendo crisis de su enfermedad actual en número de tres a cuatro en el transcurso del año, recibiendo medicación unas veces por ella misma otras por prescripción médica.

Antecedente de cirugía de hernia umbilical hace ocho años procediéndose a realizar una: hernio plastia con malla de polipropileno; desde hace cinco meses, recibe tratamiento para diabetes mellitus tipo II (glibenclamida y melformina) antecedentes ginecológicos: G3; P2; C1; A0. Antecedentes de cesárea en 1988. Al examen físico: conciente orientada, ninguna alteración o malformación congénita aparente. P: 72 x minuto, PA. 110/70 mm Hg; FR: 16 x minuto; T° 36.6° C.

Cardiopulmonar: Corazón rítmico regular en dos tiempos auscultables al lado derecho. Pulmones buen murmullo vesicular sin ruidos agregados.

Abdomen: panículo adiposo, cicatriz de laparotomía media infra y supra umbilical no se palpan masas ni puntos sensibles.

Extremidades superiores ligera deformación en las manos por problemas articulares, recibe tratamiento con antiinflamatorios.

Exámenes Complementarios:
Hemograma: Hb. 13.5 gr.%; Hto: 39.5 %; GB: 4600 mm3: Seg.: 56%; Eo:2%; Linf: 37%; Mon: 5%; plaquetas 229.000 mm3 TP: 12 segundos; INR: 1.0; Glicemia 94 mgr/dl; N. Ureico: 13 mgr/dl; Creatinina: 0.8 mgr/dl; Amilasa: 76 mgr/dl; SGOT: 13UI; SGPT 43 UI; Fosfatasa Alcalina 170 UI/I.

Orina dentro parámetros normales.

Rayos X de tórax: Silueta cardiaca con la punta hacia el lado derecho, cavidades normales; campos pulmonares limpios (Figura 1).

Figura 1: Tórax con dextrocardia.

Ecografía abdominal: Esteatosis hepática moderada, evidencia de litiasis vesicular, abundantes gases, dextroversión del bazo y riñón izquierdos, levo versión del hígado, vesícula, vías biliares y riñón derechos (Figura 2).

Figura 2: Ecografía abdominal

Valoración cardiológica y ECG pre-operatorio: Factores de riesgo Diabetes, Corazón RR 2t, sin ruidos agregados; corazón clínicamente sano.
ECG: FC 60X ritmo sinusal, PR 0.16, ondas T aplanadas. Conclusión: compatible con trastornos de repolarización inespecífica. índice de riesgo II/IV (Figura 3)

Figura 3: Electrocardiograma.

Antibióticos pre-operatorios dosis única: Cefalosporina 3^o generación más amino glucósido; (Cefotaxima 1 gr. EV. más Gentamicina 80 mgr. EV dos horas antes de la cirugía. Procedimiento Quirúrgico: LMSU, a la exploración se confirma situs inversus de todas las visceras; lado derecho colon descendente, sigmoides y bazo. A la izquierda ciego, apéndice cecal, colon ascendente, curvatura mayor de estómago hacia la derecha, hígado, vesícula y vías biliares (Figura 4)

Figura 4: Procedimiento quirúrgico

Múltiples adherencias de epiplón a cara inferior de vesícula e hígado y abdomen inferior, liberación de los mismos, colecistectomia mixta clásica, cierre de pared por planos con suturas reabsorvibles, y sutura metálica en piel.

Evolución post operatoria, satisfactoria. Manejo de líquidos electrolitos de acuerdo a requerimiento; controles periódicos de sus glicemias, las que se mantuvieron en  parámetros normales,  retiro de puntos a los nueve días.

Informe de Anatomía Patologico:Colelitiasis

 

DISCUSION

El situs inversus es una alteración rara puede presentarse en forma parcial (sea toráxico o también abdominal únicamente), o tanto las visceras torácicas y abdominales situadas en espejo denominándose situs inversus totalis.

Blegen realizó una amplia recopilación de dato llegando a la conclusión que hubo un 45% de diagnósticos no precisos y un 31% de incisiones no correctas, en casos de SIT.

En el trabajo que presentamos; ya teníamos el diagnóstico pre-operatorio, por el antecedente de cirugía previa; donde se realizaron las pruebas o exámenes de laboratorio además de su dextrocardia por semiología y rayos X de tórax. Por la síntomatología que presentaba en la enfermedad actual, más los datos de ecografía abdominal se planificó el tipo de cirugía y los procedimientos correspondientes a realizar para evitar cualquier inconveniente, de ahí la evolución post operatoria de la paciente sin las complicaciones que pudieran presentarse.

En conclusión se puede colegir la importancia de tener un diagnóstico preciso pre-operatorio y asi no tener las dificultades y complicaciones en cirugía y en el pos operatorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. BLEGEN HM Surgery in situs inversus Ann Surg. 1949; 129: 244-259        [ Links ]

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