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Cuadernos Hospital de Clínicas
versión impresa ISSN 1562-6776
Cuad. - Hosp. Clín. vol.50 no.1 La Paz 2005
ARTÍCULO DE REVISIÓN
BLASTOCYSTIS HOMINIS: PARÁSITO ENIGMÁTICO
BLASTOCYSTIS HOMINIS: ENIGMATIC PARASITE
Dra. Victoria Muñoz*, Dr. Carlos Frade**
* Docente Investigador PhD, Cátedra de Parasitología, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, UMSA. E mail: victoriamuo@hotmail.com
** Médico Otorrinolaringólogo. Centro de Especialidades. Caja Nacional de Salud. La Paz, Bolivia
RESUMEN
Blastocystis hominis es el protozoario que con mayor frecuencia se encuentra en las heces de las personas sintomáticas, asintomáticas, inmunocompetentes e inmunodeprimidos.
Este parásito presenta varias controversias e indefiniciones, especialmente, a nivel de su patogenicidad. Diferentes aspectos merece atención como la biología, el diagnóstico, mecanismo de transmisión, tratamiento y otros.
El desconocimiento o la poca importancia que se le da a este microorganismo por los profesionales del área de la salud son frecuentes.
Consideramos que B. hominis es digno de atención y en ese sentido, la presente revisión enfoca los siguientes aspectos: taxonomia, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico, mecanismos de transmisión y tratamiento.
ABSTRACT
Blastocystis hominis is the protozoal infection most frequently found in stool samples of symptomatic, asymptomatic, immunocompetent and immunodeficient persons.
This parasite is ill defined, especially on the subject of his pathogenesis. Different aspect are worthy of attention like the diagnosis, mode of transmission and other characteristics.
Health personnel frequently fail to recognize this microorganism and give him little attention.
B. hominis needs our attention; this revision report the taxonomy, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, modes of transmission and treatment.
INTRODUCCIÓN
Blastocystis hominis es el agente causal de la blastocistosis, una parasitosis intestinal, con prevalencias elevadas en diferentes regiones del mundo.
Es el protozoario que se encuentra con mayor frecuencia en muestras de heces de personas sintomáticas, asintomáticas, inmunocompetentes e inmunosuprimidos1,2,3,4. Lee (1991)5 indica que de todos los organismos observados en heces, B. hominis ocupa el segundo lugar en frecuencia, estando por debajo de las levaduras.
De acuerdo a nuestra experiencia, este parásito es el más frecuente en exámenes coproparasitológicos de muestras provenientes de manipuladores de alimentos de los diferentes mercados de la zona sud de la ciudad de La Paz, exámenes realizados en el laboratorio de Parasitología de la Cátedra de Parasitología del Dpto. de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés.6
Desde su primera descripción hace 84 años, persisten las controversias e indefiniciones sobre este protozoario, originadas por el poco conocimiento principalmente de su ciclo biológico, mecanismo de transmisión, su papel como patógeno primario y su ubicación taxonómica.
Un gran número de médicos, bioquímicos, técnicos de laboratorio y profesionales que ejercen actividades en el ámbito de la salud pública desconocen aspectos de participación de este parásito, no se registra la presencia del parásito en los resultados de exámenes coproparasitológicos, porque lo señalan tácitamente como comensal, sin tomaren cuenta la aparición de un número creciente de publicaciones que lo señalan como un potencial parásito en ausencia de otro agente etiológico que explique las manifestaciones clínicas.
Es muy importante que los estudios científicos actualizados y las prácticas correctas sobre blastocistosis sean divulgados en beneficio de los afectados.
En ese sentido, los siguientes aspectos, se enfocarán en este artículo: taxonomía, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico, mecanismos de transmisión y tratamiento.
TAXONOMÍA
Este protozoo intestinal fue descrito por primera vez por Alexieff en 1911 como un hongo imperfecto de la clase de los Adelomicetos, al que denomina Blastocystis enterocola7. En 1912 Brumpt8 analizando heces humanas observa al parásito y le da el nombre de B. hominis.
Por mucho tiempo fue clasificado como hongo no patógeno, confundido con una célula degenerada o un artefacto o quistes de otros protozoarios.
Es Zierdt et al. (1967)9 que lo ubican dentro del grupo de los protozoarios tomando en cuenta características culturales, morfológicas y fisiológicas; sugiriendo además su posible papel como patógeno primario. En homenaje a este investigador y a Garavelli, la blastocistosis es conocida también como enfermedad de Zierdt-Garavelli10.
Gracias a estudios moleculares, dirigidos a obtener una clasificación correcta, Nakamura et al., (1996)11 realizando la secuenciación de aminoácidos de un gen altamente conservado (factorde elongación-1_), descartan la posibilidad de que B. hominis sea un hongo.
El mismo año Silberman et al. (1996)12, después de realizar la secuencia génica de la ssARNr, indican que este protozoario puede ser incluido en el grupo de los Heterokonta o Stramenopiles, pese a que posee mitocondrias (B. hominis es un anaerobio estricto) y no presenta flagelos. Este grupo complejo incluye a las algas marrones, diatomeas y otros protistas uni y multicelulares. Más recientemente los estudios de Arisue et al. (2002)13 y Noël et al. (2003)14 confirman la inclusión de B. hominis en este grupo.
Cavalier-Smith en 199815 sugiere la siguiente clasificación taxonómica: Reino Chromista, Subreino Chromobiota, Infrareino Heterokonta o Stramenopiles, Subphylum Opalinata, Clase Blastocystea, Género Blastocystis.
Para terminar con las controversias sobre las afinidades filogenéticas de B. hominis se requiere más estudios con nuevos genes candidatos y un mayor número de aislados.
PATOGÉNESIS
La patogenicidad de este organismo es polémica, diferentes datos apoyaron la noción de que B. hominis es un parásito comensal16,17,18,19. Pero, en los últimos años se ha incrementado las referencias que consideran a este microorganismo como causante de enfermedad20,21,22,23.
Se sugiere que B. hominis podría ser un patógeno oportunista en pacientes inmunodeprimidos, y es evidente que ha sido encontrado con gran frecuencia en muestras fecales de individuos inmunosuprimidos, especialmente en pacientes con HIV/sida 24,25,26,27,28.
En relación a la presencia de este parásito con otras inmunodeficiencias, no son muchas las publicaciones y en su mayoría son artículos de reporte de casos. Noureldin et al. (1999)29 determinó que uno de los protozoos intestinales más frecuentes en niños inmunocomprometidos (niños con síndrome nefrótico, que recibieron corticoides por más de un mes, con malnutrición proteino-calórica y con linfoma) fue este protozoo. Rao et al. (2003)30 reporta dos casos de diarrea, causados por B. hominis en individuos que fueron sometidos a un transplante renal.
Chen et al. (2003) 31 a través de un análisis multivariado revelan que la infección crónica con hepatitis B, fue una condición predisponente a la adquicisión de B. hominis y entre los individuos que se hicieron una biopsia gástrica, el Helicobacterpylori fue encontrado con mayor frecuencia en las personas que tiene este protozoario.
También se constató que en pacientes con diabetes, carcinoma, lupus eritematoso o con cirrosis alcohólica infectados con B. hominis, los síntomas fueron más sereveros39.
Se conoce muy poco sobre los determinantes de patogenicidad, sin embargo diferentes estudios tratan de dar una explicación.
Garavelli et al. (1991 )32 analizando datos de endoscopia y biopsia, indicaron que B. hominis no invade la mucosa del colon en humanos y sugirieron que la infección por este microorganismo depende de la interacción entre el sistema inmune y propusieron una acción tóxico-alérgica, que daría lugar a una inflamación inespecífica y edema de la mucosa colónica. En contraste con estos resultados un reporte describe ulceración colónica determinado por colonoscopia y biopsia, se encontró sólo B. hominis en las ulceras superficiales y en el infiltrado de la superficie de la lámina propia y en los espacios glandulares98.
Varios autores describen factores que apoyan la patogenicidad, como alteraciones endoscópicas, colitis e ileítis terminal y alteraciones histológicas que presentan diferentes grados de inflamación33,34,35.
Otro estudio a favor de la patogenicidad de B. hominis es el de Dagci et al. (2002)36, utilizando DTPA (dietil-triamina-penta-ácido acético) marcada con tecnecio 99m, refieren, que en pacientes parasitados hubo un incremento de la permeabilidad intestinal significativo estadísticamente, deduciendose indirectamente que hubo daño intestinal.
La remisión de la sintomatología y la aclaración de las heces, después de un tratamiento, también se constituye en un apoyo a la patogenicidad de este parásito.35,37
El parásito podría señalarse como responsable de las manifestaciones clínicas en todo paciente que cumpla con los siguientes criterios.38
1) B. hominis numerosos en muestras fecales. Diferentes estudios 39,40 sugieren que más de 5 células por campo de 40xse asocia con síntomas de muchos pacientes. Pero, otros autores no observan correlación entre el número de B. hominis en heces y la aparición de síntomas41,42,43. Esto parecería innecesario puesto que no hay firmes evidencias que la patogenicidad de B. hominis este relacionado con el número de células.
2) Presencia de formas vacuolares grandes en las heces del paciente.
3) Ausencia de otras causas (funcionales, otros parásitos, bacterianas, virales, micóticas) que expliquen la sintomatología.
4) Desaparición de los síntomas después del tratamiento antiparasitario específico.
Algunos autores sugieren que la autolimitación natural y la desaparición espontánea del parásito se deben a una inmunidad protectora. Esto podría explicar las tasas de infección bajas en niños mayores y adultos, reflejando una inmunidad inducida por infecciones previas. Aunque otros estudios han encontrado tasas elevadas de infección en adultos y en niños. 41,57,23,99
Se constató que el genotipo de los aislados de B. hominis es altamente polimórfico, por lo que se supone la presencia de poblaciones del parásito con diferente potencial patógeno. 44,45,46 Yes posible que ciertos estados del ciclo de vida del parásito sean responsables de los síntomas humanos. A la fecha es prudente considerar a B. hominis como un potencial patógeno.10
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CLÍNICA
La manifestación clínica más frecuente asociada a este parásito, es la diarrea, que puede ser acuosa profusa especialmente en casos agudos 19,22,23, leve, autolimitada y crónica, con una duración entre 3 a 10 días o de varias semanas.
Otras síntomas también inespecíficos, frecuentemente, atribuidos a este microorganismo son: dolor abdominal, náuseas, vómitos, molestias abdominales7,10. Los síntomas que fueron reportados algunas veces fueron: fatiga, flatulencia, anorexia, tenesmo, constipación, prurito anal, baja de peso, malestar general, leucocitos en heces, sangre en deposiciones, eosinofilia periférica, nivel bajo de leucocitos, hemoglobina y hematocrito reducido.31,39,47,48
Tungtrongchitret al. (2004)49, Yakoob et al. (2004)50, al investigar la etiología del síndrome irritativo intestinal, constataron que pacientes con esta afección tenían un predominio de B. hominis en muestras fecales, pero la significancia de este resultado tiene que ser investigada.
También se le atribuye otros sintomas extradigestivos menos frecuentes, como las manifestaciones alergicas20, urticaria21,51. Lee et al. (1990)52 y Lakhanpal et al. (1991)53 dieron a conocer casos de artritis por B. hominis. Nasser et al. (2004)54 indican que B. hominis podría ser el causante de hipoalbuminemia y anasarca. Valsecchi et al. (2004)55 relacionan una lesión cutánea con infección de B. hominis. Estos reportes están basados en uno o dos casos estudiados.
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
Se sugiere que la transmisión de B. hominis al hombre es por la vía fecal-oral 56,57. Suresh et al. (1993)58 constataron que animales inoculados con las formas quísticas de B. hominis posteriormente eliminaban el parásito por las heces. Estudios recientes de Yoshikawa et al. (2004)59 demuestran la transmisión fecal-oral en ratas con quistes de este protozoario. De esta manera se confirma esta vía de transmisión.
Diferentes estudios asocian la presencia de este protozoario con el consumo de agua no tratada.60,61 Zaman et al. (1994)62 identificaron y aislaron B. hominis del alcantarillado.
También se reporta la asociación de B. hominis con alimentos contaminados con excremento de animales63,64. Se sugiere además la existencia de reservorios animales, la posibilidad de transmisión interhumana por manos sucias, relación orogenital y oroanal. Devera et al. (1999)65 sugiere que los cerdos podrían actuar como reservorios de B. hominis.
Abe et al. (2003)66 obtuvieron 22 aislados de Blastocystis de ganado y cerdo que fueron genotipados por PCR usando primers de diagnóstico y la homología entre los aislados fue confirmada por el análisis del gen de la la pequeña subunidad ribosomal RNA utilizando el método de RFLP (Restriction fragments length polymorphism). Encontraron que 31,8% de los aislados examinados fueron genotipos zoonóticos de B. hominis. El estudio nos indica que los organismos de Blastocystis presentes en el ganado vacuno y cerdos son una fuente de infección humana.
Últimos resultados de Abe (2004)67 aplicando estudios moleculares (secuenciación de SSUrDNA) de 19 aislados de B. hominis de animales y después de una relación filogenética entre los aislados de humanos y animales aseveran que muchos de los aislados albergados en animales tienen un potencial zoonótico, o tienen una transmisibilidad cruzada entre hospederos heterogeneos, esta conclusión contribuye a reforzar sus trabajos anteriores. Noel et al. (2005)100 confirma la baja especificidad de hospedero y sus resultados apoyan las conclusiones de Abe; la existencia de numerosos aislados zoonóticos con transmisión frecuente de animal a humano y de humano a animal, siendo los reservorios potenciales los animales para infecciones en humanos.
La transmisión interhumana se evidencia en un estudio realizado por Yoshikawa et al. (2000)68 en el que al comparar el genoma de cepas procedentes de dos centros de salud diferentes, observaron que el intercambio humano venía acompañado de intercambio de cepas; por lo que consideran la infección por B. hominis como una antropozoonosis.
DIAGNÓSTICO
El conocimiento de la morfología de B. hominis es fundamental en el diagnóstico de esta parasitosis. Se sabe que la forma vacuolar tiene un rango de tamaño que varia entre 6-40 μm, estudios recientes indican que las formas encontradas en muestras fecales frescas, podrían ser más pequeñas que el rango mencionado y podrían observarse en mayor proporción formas multivacuolares. Las formas quísticas son más pequeñas (3-5 μm de diámetro), estas podrían tener una variación significativa en placas teñidas por la aparición de inclusiones lipídicas y depósitos de glicógeno24.
Para detectar la presencia de B. hominis en heces, los métodos apropiados son: el examen microscópico directo con solución salina al 0,85% o con lugol y la preparación permanente coloreada con hematoxilina férrica 69,70.
Hay opiniones contrarias sobre la aplicación de los métodos de concentración, los métodos más apropiados serian, el de Fausts y colaboradores y el de Lutz, si se utilizan muestran con formol tamponado al 10% 124,70.
Fueron investigadas diversas tinciones utilizando colorantes como el Giemsa9, Wright y tricrómico de Wheatley71,72, hematoxilina-eosina, mertiolato-yodo-formol (MIF) 73,74. Suresh et al. (1994)75 utilizan la naranja de acridina para diferenciar entre distintos estadios de B. hominis. Khalifa (1999)76, comparando 5 diferentes técnicas de tinción indica que los mejores colorantes para observar B. hominis serian: Azul metileno - safranina y la de Zielhl - Neelsen modificado, permitiendo identificar en forma rápida y fácil quistes y formas ameboides.
Sin embargo el cultivo in vitro de B. hominis ha aumentado la sensibilidad de la detección77,78,79, en relación al método directo, el cual es rutinariamente aplicado en la mayoría de los laboratorios. Así, Termmathurapoj et al. (2004)80, utilizaron los cultivos in vitro como gold standar para la detección de B. hominis en muestras de heces, obtuvieron para los métodos de observación simple y la tinción tricrómica una sensibilidad de 16.75 y 40.2% y una especificidad de 94% y 80.4% respectivamente. Los cultivo in vitro también permiten aplicar el método de PCR para la detección de B. hominis en muestras de heces, y además son útiles para posteriores estudios moleculares del parásito.
La cuantificación de los parásitos que aparecen por campo microscópico, estaría relacionada con la aparición de síntomas. Para determinar el número de células de B. hominis, se debe contar 10 campos con objetivo de 40x, estando distribuidos sobre la preparación de la siguiente forma: dos en cada una de las esquinas, para un total de 8, y dos en el centro de la lámina, posteriormente se obtiene el promedio de las células observadas en esos campo, se informa el resultado como más de cinco células por campo o menos de cinco células por campo 38,40. Las cifras inferiores a cinco células por campo, no se las debe desdeñar o considerar insignificantes como ocurrió con diferentes estudios.
Recordamos que la emisión de B. hominis se produce en forma discontinua101, por lo que es importante analizar más de una muestra para evitar falsos negativos, el agua y diversas soluciones lisarían al protozoario, produciendo falsos negativos88.
En la observación microscópica, la forma vacuolar de B. hominis es la que se observa con mayor frecuencia en las muestras fecales 6,40,82. También se observan muestras en las que predominan quistes, pero, son menos frecuentes 83.
Las pruebas serológicas para identificar las personas infectadas con B. hominis, no tuvieron el éxito esperado. Finalmente, el buen diagnóstico de B. hominis es un desafío.
TRATAMIENTO
Mientras continue la controversia sobre la patogenicidad del parásito, no hay un acuerdo en el tratamiento de B. hominis.
Los motivos por los cuales no se sugiere el tratamiento son la curación biológica expontánea, el carácter autolimitado de la infección y en los portadores asintomáticos.7,84,85
Diferentes autores aconsejan tratamiento en pacientes sintomáticos sin considerar el estado inmunitario y fundamentalmente cuando hay persistencia o recurrencia de síntomas, el surgimiento de eosinofilia y la presencia de numerosos parásitos.33,48,86,84
Una variedad de drogas antiparasitarias se utilizaron para el tratamiento en las infecciones por B. hominis, la más utilizada es el metronidazol en dosis de 250 y 750 mg mg/8h/vo durante 5 a 10 días 32,38,87, dosis que puede ser aumenta en caso de blastocistosis crónica. Zierdt (1991)7, Garavelli et al. (1991)32 refieren recidivas. Zaman y Zaki (1996)88 manifiestan la importancia de contar con drogas que eviten las recidivas y reduzcan el riesgo de transmisión e indican que el metronidazol no es eficaz in vitro a la dosis de mas de 5mg/ml sobre los quistes presentes en heces.
Estudios sobre la resistencia in vitro del parásito al metronidazol y otras drogas fueron dados a conocer. Haresh et al. (1999)89 encontraron diferentes grados de resistencia de aislados de B. hominis provenientes de Indonesia, Bangladesh, Singapur y Malasia a distintas concentraciones de metronidazol. Yakoob et al. (2004)50 también detectaron diversos grados de resistencia a la furzolidona (32%), metronidazol (40%) y ciprofloxacina (100%) a la concentración de 0.01mg/ml.
Otras alternativas de tratamiento de la blastocistosis que fueron investigadas son: el dihidrocloro emetina, furazolidona, satranidazol y S75 0400a 90, la paromomicina, a dosis de 25 mg/kg/vo cada 8 horas durante 5 a 10 días14, ketaconazol91, el iodoquinol92, iodoquinolona84, cotrimoxazol93,94, furazolidona95, rifaximina96. Diaz et al. (2003)97 administraron nitazoxanida, antiparasitario de amplio espectro, a un grupo de niños infectados con diferentes protozoos (entre ellos B. hominis) y helmintos, el medicamento fue bien tolerado y no se reportaron efectos adversos serios. Cimerman et al. (2003)27, trató a un paciente infectado por HIV y B. hominis con esta misma droga a la concentración de 1g/día fraccionado en intervalos de 12 horas por 3 días consecutivos, observando una evolución satisfactoria.
CONCLUSIONES
En los últimos años se han incrementado el número de investigaciones sobre B. hominis, en esta revisión se pretendió resumir diferentes trabajos importantes generados hasta la fecha, los datos nos muestran que la controversia sobre distintos aspectos del parásito continua.
Es importante y deseable, que el conocimiento de B. hominis se divulgue para evitar procedimientos no adecuados y se tomen medidas correctas. Se sugiere que los últimos descubrimientos puedan ser dados a conocer en textos de enseñanza de los estudiantes de las diferentes facultades relacionadas con la salud. Los profesionales que trabajan en el laboratorio clínico deben estar informados sobre el parásito y los investigadores que hayan trabajado con este protozoo divulguen sus experiencias.
Nuevos estudios son necesarios (en el ciclo biológico y la clínica se requieren apropiados modelos animales, un conocimiento detallado de la biología es esencial para definir métodos de diagnóstico, tratamiento y control, etc) en los próximos años para romper con el enigma de este microorganismo y quede debidamente situado en el contexto de la salud pública. Es evidente que este microorganismo dará sorpresas en los próximos años.
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