EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA

 

ENFERMEDAD INTESTINAL INFECCIOSA (DIARREA)

 

 

Arévalo Barea A. Raúl MD*; Arévalo Salazar Dory Esther MD**., Villarroel Subieta Carlos Jaime MD***., Fernandez Hoyos Inti MD***., Espinoza Mercado Gustavo MD****

* luar999@hotmail.com, ** dory29en@gmail.com, *** cvilsub@gmail.com

 

 

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En los países en desarrollo, se informa un promedio de 3 episodios por niño por año en niños menores de 5 años; sin embargo, algunas áreas reportan 6-8 episodios por año por niño. En estos entornos, la malnutrición es un importante factor de riesgo adicional para la diarrea, y los episodios recurrentes de diarrea conducen a un deterioro del crecimiento y un aumento sustancial de la mortalidad.^[4] La mortalidad infantil asociada con la diarrea ha disminuido de manera constante pero lenta durante las últimas 2 décadas, principalmente debido al uso generalizado de soluciones de rehidratación oral; sin embargo, parece haberse estancado en los últimos años.

Debido a que la causa más común de diarrea infecciosa en todo el mundo es el rotavirus, y debido a que la vacuna ha estado en uso por más de 3 años, se espera una reducción en la frecuencia general de los episodios de diarrea en el futuro cercano.

Su incidencia, etiología y factores predisponentes se hacen necesarios para su prevención, terapia y educación, sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo, y representa 1,34 millones de muertes anuales en niños menores de 5 años, o aproximadamente el 15% de todas las muertes infantiles.^[1]

La diarrea e de tres o más deposiciones inusualmente líquidas o blandas durante 24 horas. Se la específica como la eliminación, la alteración del estado de absorción neta normal del agua y la absorción de electrolitos, produciéndose su secreción anormal.

Interpretando es el aumento del contenido de agua en las heces en porcentaje por encima de lo que se considera valor normal, en aproximadamente 10 ml/kg/d en los niños menores de 5 años, o de 200 g/d en los adolescentes y adultos.

La diarrea se la clasifica de la siguiente manera:

ANTECEDENTES

- La morbilidad y mortalidad de la enfermedad dependen del grado de pérdida de líquido, del desarreglo de los electrolitos, y el fracaso de las funciones cardiacas, renales y del cerebro, la evaluación debe ser lo suficientemente precisa del estado de deshidratación.

- Factores que empeoran la morbilidad, la pobreza, la falta casi total de higiene, y de actitudes negligentes frente al problema "se le va a pasar" que hace que los casos de deshidratación llegan a la atención médica en muy malas condiciones.

- El diagnóstico en cada caso debe tener casi un 100% de precisión en el examen clínico cuidadoso y se puedan tomar medidas rápidas y complicadas para lograr estabilizar al niño lo más pronto posible.

- Técnicamente la deshidratación se refiere a la pérdida de agua pura, pero puede estar asociado con estados hipovolémicos, hipervolémicos e incluso euvolémicos, y con alteración de los electrolitos.

- Uso reciente de antibióticos aumenta la probabilidad de infección por Clostridium difficile.

 

FISIOPATOLOGÍA

El balance adecuado de líquidos en los niños depende de la secreción y reabsorción de líquidos y electrolitos en el tracto intestinal; la diarrea se produce cuando la producción de líquido intestinal supera la capacidad de absorción del tracto intestinal. Los 2 mecanismos principales responsables de la diarrea aguda son:

1) Daño al borde del cepillo velloso del intestino, que causa una mala absorción del contenido intestinal y conduce a una diarrea osmótica, y 2) Liberación de toxinas que se unen a los receptores de enterocitos específicos y causan la liberación de iones de cloruro en la luz intestinal, lo que lleva a diarrea secretora. ^[2]

Es importante recordar, que incluso en la diarrea severa, varios mecanismos de co-transporte de soluto acoplado al sodio permanecen intactos, lo que permite la reabsorción eficiente de sal y agua. Al proporcionar una proporción 1: 1 de sodio a glucosa, la solución clásica de rehidratación oral (SRO) aprovecha un transportador específico de sodio-glucosa (SGLT-1) para aumentar la reabsorción de sodio, lo que conduce a la reabsorción pasiva del agua.

Las SRO basadas en cereales y arroz también pueden aprovechar los transportadores de sodio-aminoácidos para aumentar la reabsorción de líquidos y electrolitos. ^[2]

La consecuencia es la perturbación de la absorción adecuada del agua y de los electrolitos produciendo su anormal secreción. A nivel del lumen intestinal, se producen trastornos en la osmolaridad que perjudican el trasporte del agua hacia el intestino, ocasionado un estado secretor activo anormalmente inducido en los enterocitos.

La diarrea, es de naturaleza osmolar, como ocurre después de la ingestión de azúcares no absorbibles, como la lactosa o la lactosa, en malabsorbentes de lactosa.

La diarrea, es de naturaleza de secreción activa típica, donde ocurre la secreción de aniones (células de las criptas), generalmente es inducida por enterotoxinas.

- En la diarrea osmótica, la producción de heces es proporcional a la ingesta del sustrato no absorbible y generalmente no es masiva; las heces diarreicas regresan rápidamente con la interrupción del nutriente ofensivo, y la brecha iónica de las heces es alta, superando los 100 mOsm/kg. De hecho, la osmolalidad fecal en esta circunstancia se explica no solo por los electrolitos, sino también por los nutrientes no absorbidos y sus productos de degradación. La brecha iónica se obtiene restando la concentración de los electrólitos de la osmolalidad total (se supone que es 290 mOsm/kg), según la fórmula: brecha iónica = 290 - [(Na + K) x 2].

- En la diarrea secretora, los procesos de transporte de iones de las células epiteliales se convierten en un estado de secreción activa. La causa más común de diarrea secretora de inicio agudo es una infección bacteriana del intestino. Varios mecanismos son activados. Después de la colonización, los patógenos entéricos pueden adherirse o invadir el epitelio; pueden producir enterotoxinas (exotoxinas que provocan la secreción al aumentar un segundo mensajero intracelular) o citotoxinas. También pueden desencadenar la liberación de citoquinas que atraen a las células inflamatorias, lo que, a su vez, contribuye a la secreción activada al inducir la liberación de agentes como las prostaglandinas o el factor activador de plaquetas. Las características de la diarrea secretora incluyen una alta tasa de pérdida, una falta de respuesta al ayuno y una brecha iónica en las heces (es decir, 100 mOsm/ kg o menos), lo que indica que la absorción de nutrientes está intacta.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La clínica del paciente depende, de los antecedentes de exposición, factores propios y de la etiología.

* Patógenos más frecuentes:

- Virus: rotavirus, astrovirus, calicivirus.

-  Bacterias: Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium spp

** Historial ingesta de alimentos:

-  Crudos, semicrudos, contaminados, guardados, callejeros.

*** Exposición al agua:

- Piscinas termales, lagos, ríos de agua dulce.

**** Historial de viajes: a zonas donde la no hay tratamiento de aguas, y/o agua potable.

***** Exposición animales: perros y gatos (Infecciones por Campylobacter jejuni), tortugas (salmonella).

• CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES:

-    INTESTINO DELGADO: pH (< 5.5), frecuente, acuosa, gran volumen, presencia de sangre posiblemente positivo (no es sangre evidente). A veces positivo para sustancias reductoras, glóbulos blancos <5/campo microscópico de alta potencia. Recuento de glóbulos blancos generalmente normal.

-    INTESTINO GRUESO:

•   pH (> 5.5),

•   Mucoide y/o sanguinolento,

•   En volúmenes pequeños, muy frecuentes,

•   Casi siempre con presencia desangre,

•   Sustancias reductoras negativas,

•   Generalmente glóbulos blancos > 10/campo microscópico de alta potencia.

•   Hemograma: Recuento de glóbulos blancos con leucocitosis y desvió a la izquierda.

•   Heces, fuertemente malolientes, desagradables, asociados con flatulencia y que flotan sugiere una malabsorción de grasa, que puede observarse en la infección por Giardia lamblia.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

DESHIDRATACIÓN: letargo, conciencia deprimida, fontanela anterior hundida, membranas mucosas secas, ojos hundidos, falta de lágrimas, falta de turgencia de la piel, llenado capilar tardío.

DIARREA: Determinar la duración de la diarrea, la frecuencia y la cantidad de deposiciones, el tiempo transcurrido desde el último episodio de diarrea y la calidad de las deposiciones. Las deposiciones frecuentes y acuosas son más consistentes con la gastroenteritis viral, mientras que las deposiciones con sangre o moco son indicativas de un patógeno bacteriano. De manera similar, una diarrea de larga duración (> 14 días) es más consistente con una causa parasitaria o no infecciosa de la diarrea.

VÓMITO: Establezca la duración de los vómitos, la cantidad y la calidad del vómito (p. ej.: sangre, contenido de los alimentos, de tipo bilioso) y el tiempo transcurrido desde el último episodio de vómitos. Cuando predominan los síntomas del vómito, se deben considerar otras enfermedades como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la cetoacidosis diabética, la estenosis pilórica, el abdomen agudo o la infección del tracto urinario.

DOLOR ABDOMINAL/CALAMBRES/ BORBORISMOS: Establezca el sitio, la característica, la irradiación, la gravedad y el momento del dolor, basándose en un informe de los padres y/o el niño. Generalmente, el dolor que precede a los vómitos y la diarrea es más probable que se deba a una patología abdominal distinta de la gastroenteritis.

ORINA: Establecer si hay un aumento o una disminución en la frecuencia de la micción medida por el número de pañales mojados, el tiempo transcurrido desde la última micción, el color y la concentración de la orina y la presencia de disuria. La salida de orina puede ser difícil de determinar con heces frecuentes y acuosas.

SIGNOS DE INFECCIÓN: Comprobar la presencia de fiebre, escalofríos, mialgias, erupción cutánea, rinorrea, dolor de garganta, tos, estado inmunocomprometido conocido. Estos pueden indicar evidencia de infección sistémica o sepsis.

ASPECTOS ASOCIADOS: Pérdida de peso, calidad de alimentación, cantidad y frecuencia de alimentación, nivel de sed, nivel de alerta, mayor malestar, letargo o irritabilidad, calidad de llanto y presencia o ausencia de lágrimas al llorar, eritema del pañal.

Falta de crecimiento y malnutrición: masa muscular/grasa reducida o edema periférico.

DESHIDRATACIÓN

- Se considera a la deshidratación como la principal causa de morbilidad y mortalidad.

- Se debe realizar una evaluación precisa cada paciente con diarrea establecer nivel de riesgo de gravedad(signos, síntomas).

- Tomar muy en cuenta el letargo, la depresión de la conciencia, la fontanela anterior hundida, ojos hundidos, las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, ausencia de lágrimas, la turgencia deficiente de la piel y el relleno capilar mayor a 3 seg, establecen la presencia de deshidratación. La tabla ... a continuación detalla la severidad y los síntomas de la deshidratación.

 

 

 

DIAGNÓSTICO PRÁCTICO

SINTOMAS ACOMPAÑANTES:

- Fiebre de 38°C o más en lactantes menores de 3 meses o 39°C o más en niños de 3 a 36 meses.

- Vómitos persistentes

- Sequedad de mucosas

- Diarrea abundante

- Disminución de la diuresis

- Sangre visible en las heces

- Signos de deshidratación que incluyen: ojos hundidos, lágrimas disminuidas, membranas mucosas secas y disminución de la producción de orina

- Taquicardia

- Hipotensión

- Nutrición

- Cambios del estado metal

- Mala respuesta a la terapia de rehidratación oral

EXPLORACIÓN FÍSICA

- Peso, apariencia enferma, nivel de alerta, letargo, irritabilidad.

- Piel: presencia de erupciones abdominales (infección con Salmonella typhi), mientras que la ictericia puede hacer que la hepatitis viral o tóxica sea más probable; el retorno lento del pliegue abdominal sugiere una disminución de la turgencia de la piel y deshidratación, mientras que una sensación de masa en la piel puede indicar hipernatremia.

- Presencia o ausencia de lágrimas, membranas mucosas secas o húmedas, ojos aparecen hundidos, relleno capilar disminuido (> 2 seg).

- Cardiovascular: Frecuencia cardíaca y calidad de los pulsos.

- Respiratorio: frecuencia y calidad de las respiraciones (la respiración profunda y acidótica sugiere deshidratación grave), oximetría pulso sin aporte de 02 (% de saturación de oxígeno unido a la hemoglobina en la sangre arterial se denomina SaO2 y cuando se mide por un oxímetro de pulso, este valor se denomina SpO2, La SpO2 media a nivel del mar (2500 msnm, es 97-99%, con límites inferiores de 94%. La Sp02en altura (> 2500 msnm) tiene límites de 85 a 87%*).

- Abdomen: sensibilidad abdominal, vigilancia y rebote, y sonidos intestinales; La sensibilidad abdominal en el examen, con o sin protección, debe incitara considerar otras enfermedades además de la diarrea (gastroenteritis).

Abdomen posterior: la sensibilidad del ángulo del flanco/costovertebral aumenta la posibilidad de pielonefritis.

Rectal: calidad y color de las heces, presencia de sangre gruesa o mucosa, mucosa rectal.

Extremidades: tiempo de llenado capilar, extremidades cálidas o frías.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

- La gran mayoría de los niños que se presentan con diarrea aguda (gastroenteritis aguda) no requieren pruebas de suero u orina, ya que es poco probable que sean útiles para determinar el grado de deshidratación.

- Los leucocitos fecales y el cultivo de heces pueden ser útiles en niños con disentería.

- Los niños mayores de 12 meses con antecedentes recientes de uso de antibióticos deben someterse a un análisis de heces para detectar toxinas de C. difficile.

- Aquellas personas con antecedentes de diarrea acuosa prolongada (> 14 días) o que viajen a un área endémica, realizar estudio de heces en busca de huevos y/o trofozoitos de parásitos.

- En cualquier sospecha de infección sistémica se debe realizar un examen completo: Hemograma completo, incluye plaquetas, coagulograma, VSG, frotis sangre periférica, reticulocitos, incluido hemocultivos. Valorar realizarse cultivos de orina, radiografía de tórax y/o punción lumbar.

Examen de heces:

- Recuento de leucocitos por campo microscópico.

- pH: pH de 5,5 o menos o la presencia de sustancias reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, que suele ser secundaria a una enfermedad viral.

- Recuento de glóbulos rojos por campo microscópico.

- Examen general orina.

- Signos clínicos colitis, leucocitos en heces, solicitar cultivo: para Salmonella, Shigella, Campylobacter spp, Y. enterocolitica.

- Presencia de signos clínicos de colitis o si leucocitos fecales están presentes; cultivar Clostridium difficile.

- Diarrea caracterizada por colitis y/o heces con sangre; evalúar la presencia de Escherichia coli, particularmente O157: H7.

- Diarrea sanguinolenta y antecedentes de comer carne molida.

- Historia de ingesta de mariscos crudos o viajes al extranjero, cultiva Vibrio y Plesiomonas spp.

- Inmunoensayo enzimático para antígenos de rotavirus o adenovirus.

Ensayo de aglutinación de látex para rotavirus.

Otros estudios de laboratorio pueden incluir los siguientes:

- Niveles de albúmina sérica: bajas en enteropatías con pérdida de proteínas debido a infecciones intestinales enteroinvasivas (p. Ej., Salmonella spp, E. coli enteroinvasiva).

- Niveles de alfa1-antitripsina fecal: alto en infecciones intestinales enteroinvasivas.

- Brecha aniónica para determinar la naturaleza de la diarrea (es decir, osmolar versus secretora).

- Biopsia intestinal: puede estar indicada en presencia de diarrea crónica o prolongada, así como en casos en los que se cree que es obligatoria la búsqueda de una causa (por ejemplo, en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA] o en pacientes que de otra manera son severos inmunocomprometido.

ADMINISTRACIÓN

Farmacoterapia

Las vacunas (por ejemplo, el rotavirus) pueden ayudar a aumentar la resistencia a la infección. Se pueden usar agentes antimicrobianos y antiparasitarios para tratar la diarrea causada por organismos específicos y / o circunstancias clínicas.

ATENCIÓN MÉDICA

La diarrea de inicio agudo suele ser autolimitada; sin embargo, la infección aguda puede tener un curso prolongado. El manejo generalmente es de apoyo: en la mayoría de los casos, la mejor opción para el tratamiento de la diarrea de aparición aguda es el uso temprano de la terapia de rehidratación oral (TRO).

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Los niños con diarrea aguda (gastroenteritis aguda) muy pocas veces requieren acceso intravenoso (IV). En aquellos que presentan colapso circulatorio debido a deshidratación severa o sepsis, se debe obtener acceso por vía intravenosa y luego debe administrarse un bolo inmediato de 20 ml/kg de solución salina normal.

ATENCIÓN DE URGENCIAS

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la solución de rehidratación oral (SRO) como el tratamiento de elección para los niños con síntomas leves a moderados.

- Pacientes con hidratación leve a moderada encontró que, son tratados con SRO, en comparación con la rehidratación intravenosa, tienen una reducción significativa en la duración de la estancia hospitalaria y menos eventos adversos, incluidas convulsiones y muerte.

- La atención inicial en el servicio de urgencias debe centrarse en la corrección de la deshidratación. El tipo y la cantidad de líquido administrados deben reflejar el grado de deshidratación en el niño.

ESTADO MÍNIMO o SIN DESHIDRATACIÓN:

1. No se requiere tratamiento inmediato.

2. Continuar amamantando con más frecuencia de lo habitual y durante más tiempo en cada alimentación.

3. Situación en que el niño no recibe lactancia materna exclusiva: 3.1 Administrar líquidos de mantenimiento oral (incluida agua limpia, sopa, agua de arroz, bebida de yogur u otro líquido culturalmente apropiado) a una tasa de aproximadamente 500 ml/día para niños menores de 2 años. 1000 ml/día para niños de 2 a 10 años y 2000 ml/día para niños mayores de 10 años.

4. Además, las pérdidas de líquidos en curso deben reemplazarse con 10 ml/kg de peso corporal de SRO adicional por cada deposición suelta y 2 ml/kg de peso corporal de SRO adicional por cada episodio de emesis (para niños amamantados y no amamantados).

- Se recomienda en casos de deshidratación mínima o leve ofrecer jugo de manzana semicurvo seguido de sus bebidas preferidas.

ESTADO DE DESHIDRATACIÓN LEVE A MODERADA

1. Calcular la administrar del SRO a 50-100 ml/kg, por un período de 2 a 4 horas para reemplazar su déficit estimado de líquidos.

2. Las pérdidas en curso se tratan, calculando 10 mL/kg/peso corporal, por cada deposición y 2 ml/kg de peso corporal por cada episodio de vómito.

3. Después de la fase de rehidratación inicial, los pacientes pueden pasar a los líquidos de mantenimiento.

4. La mejor técnica de administración del SRO es a través de una cucharadita, una jeringa o un gotero, la velocidad de administración es de 5 mL cada 60 a 120 segundos. (si mejora la tolerancia, el SRO se puede aumentar lentamente).

5. Intolerancia y rechazo al SRO por vía oral, la administración se hace mediante una sonda nasogástrica. La evidencia actual ha demostrado que la rehidratación a través de SNG es tan eficaz como la rehidratación intravenosa, además de ser más beneficiosa y con menos eventos adversos.

6. Cada paciente es reevaluado con la frecuencia necesaria, de acuerdo al estado del paciente.

ESTADO DE DESHIDRATACIÓN SEVERA

Es una emergencia médica que debe ser atendida de forma inmediata para lograr la reanimación metabólica mediante la administración de soluciones polielectrolíticas mediante una vía venosa, la solución preferida es la solución de Hartmann (lactato de Ringer):

1. Acceso por vía intravenosa

2. Primera carga 20-30 mL/kg de lactato de ringer, pasar en 60 min

3. Segunda carga 20-30 mL/kg de lactato de ringer, pasar en 60 min

4. Después de esto, el paciente debe recibir una infusión de 70 ml/kg LR durante 5 horas (niños <12 meses) o 2,5 horas (niños mayores).

5. Si no hay venas periféricas disponibles, se debe colocar una línea intraósea.

6. Se deben analizar los niveles de electrolitos, bicarbonato, urea/ creatinina y glucosa en suero.

7. Recuperado el paciente y el estado mental vuelve a la normalidad, la rehidratación debe continuar con la SRO como se describe anteriormente, ya que se ha demostrado que disminuye la tasa de hiponatremia e hipernatremia en comparación con la rehidratación intravenosa.

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN

1. incorporar a una dieta normal lo más rápido posible. La alimentación temprana reduce la duración de la enfermedad y mejora el resultado nutricional.

2. Durante la rehidratación, se continúa con lactancia a libre demanda.

3. Los pacientes alimentados con fórmula deben reiniciar su alimentación tan pronto como se complete la fase de rehidratación (idealmente en 2-4 horas).

4. Los pacientes destetados deben reiniciar sus líquidos y sólidos normales tan pronto como se complete la fase de rehidratación.

NOTA. Evitar alimentos grasos y los alimentos ricos en azúcares simples.

La evidencia cita que las fórmulas sin lactosa sobre las fórmulas que contienen lactosa, no han demostrado mejorar los resultados sobre la nutrición óptima.

 

REFERENCIAS

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