CASO CLÍNICO

 

Dengue clásico y hemorrágico: sospecha diagnostica de una enfermedad reemergente

 

Hemorragic and clasical Dengue: suspect diagnosis of a reemerging disease

 

 

Ana Maria Vargas^I; Jimena Aguilar Escobar^II; José Quiroga Camacho^III; Ruiter Calvi Fernández^IV

 

^I Médico gastroenterólogo Hospital Obrero Nº2­C.N.S
^II Médico internista suplente Hospital Obrero Nº2­C.N.S
^III Médico internista suplente Infectologia Hospital Obrero Nº2­C.N.S
^IV Residente III de Medicina Interna Hospital Obrero Nº2­C.N.S

Recibido: 04 ­ 03 ­ 08.
Aceptado: 17 ­ 04 ­ 08.

 

 

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Resumen

El dengue, conocido popularmente como” fiebre quebrantahuesos” es la más importante enfermedad viral humana transmitida por vectores artrópodos del genero Aedes, principalmente A. aegypti, se ha extendido en regiones tropicales y subtropicales alrededor del mundo representando una amenaza para millones de personas por lo que se la considera como una de las principales enfermedades virales reemergentes a escala mundial. El dengue presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde los casos inaparentes hasta las formas aparentes de Dengue clásico (DC) y las formas graves y a veces fatales de Dengue Hemorrágico (DH) /Síndrome de Choque por Dengue ( SCD) En virtud a que el dengue puede confundirse con múltiples enfermedades , numerosos casos de infección pueden ser subdiagnosticados o mal diagnosticados, la sospecha diagnostica es fundamental para un diagnostico precoz y un plan terapéutico temprano que puede modificar el curso de la enfermedad

Palabras clave: Dengue clásico y hemorrágico, enfermedad infecciosa reemerging

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Abstract

Dengue is the most important reemerging infectious diseases called “bone­breaker” transmitted to humans through the bites of infective female Aedes mosquitoes. It is extended in tropical and subtropical regions around the world; million people are now at risk from dengue and it is considered the most important re­emerging infectious diseases, clinical features are very variable from due to multiple alterations induced by the virus in the organism (DF/DHF). Diagnosis of dengue virus infection it must be difficult if we do not suspect it, rapid clinical and serologic diagnosis is an important steep to management and prevention skills.

Key Words: Dengue and dengue hemorragic feverre­emerging infectious diseases.

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Introducción

El dengue, es la más importante enfermedad viral humana transmitida por vectores artrópodos del genero Aedes, principalmente A. aegypti¹,). Esta se ha ido extendiendo a varios países alrededor del mundo, en especial a los de las regiones tropicales y subtropicales en donde es una amenaza para millones de personas², por lo que en la actualidad se le considera como una de las principales enfermedades virales reemergentes escala mundial. La diseminación del dengue obedece a muchas causas: calentamiento global, migraciones, hacinamiento, crecimiento demográfico, urbanización descontrolada, deterioro de los sistemas de servicios de agua y su almacenaje inadecuado, así como, a la falta de políticas preventivas de salud pública.

El virus del dengue (VD), pertenece al género de los Flavivirus, familia Flaviviridae un grupo de más de 68 agentes virales transmitidos por artrópodos o zoonóticamente y de los cuales por lo menos 30 causan enfermedad en el hombre^15,16.Tanto el dengue clásico (DC), el dengue hemorrágico (DH) como el síndrome de choque por dengue (SCD) son causados por el virus del dengue (VD), un virus ARN positivo unicatenario el cual posee cuatro serotipos vinculados antigénicamente conocidos como serotipos dengue ^{1, 2, 3, y 41,18}.

El principal vector del dengue es el mosquito antropofílico Aedes aegypti, el cual es hallado alrededor del mundo en las zonas isotermales intermedias a los 20ºC^14,19. Otro potencial vector introducido desde el Asia, es el Aedes albopictus ²³.

La fisiopatogenia está basada fundamentalmente en la hipótesis de Halstead, sostiene la existencia y amplificación de anticuerpos no neutralizantes dependientes de la infección por el VD, que ligan los viriones del dengue sin neutralizarlo e incrementan su entrada en los monocitos­macrófagos, aumentando el número de monocitos­macrófagos infectados generando una intensa activación de linfocitos­T y una rápida activación y proliferación de linfocitosT de memoria secundaria a una infección previa, los que producen diversas citoquinas (INF­?, IL­2 y FNT­a), lisando a los monocitos­macro fagos infectados por el virus. La cascada del complemento se activa con la formación de C3a, C5a y otras citoquinas que tienen un efecto directo sobre la permeabilidad vascular ¹⁶. Se ha sugerido que el VD induce a una supresión de la médula ósea deprimiendo la síntesis de plaquetas^18,22. Un aumento difuso de la permeabilidad capilar es principalmente producto de una alteración funcional de las células endoteliales a partir de los efectos propios de los mediadores inflamatorios liberados durante la infección del VD. Sin embargo, las células endoteliales infectadas pueden sufrir daño estructural a través de una respuesta inmune mediada por el reclutamiento de leucocitos y la presencia de anticuerpos antidengue, así como por un efecto citopático directo¹⁶. El VD también puede producir apoptosis de las células endoteliales infectadas¹⁶. El VD induce vasculopatía y coagulopatía, alterando los mecanismos de la coagulación y fibrinolisis ¹⁶ ,ambos mecanismos se encuentran simultáneamente activados y esta activación es mucho mas severa en los pacientes con DH y SCD que en los pacientes con DC ¹⁸. La prolongación de tiempo parcial de trombo­plastina activada (TPTA), la elevación de la proporción del activador del plaminógeno y niveles elevados de trombo­modulina se correlacionan con la severidad clínica de la enfermedad por el VD ¹⁶, los tiempos de protrombina (PT) y trombina (TT) también pueden estar prolongados⁶. Se ha sugerido que las alteraciones durante la infección por el VD ocurren en la vía intrínseca y no extrínseca de la coagulación¹⁶ .El VD es hepatotrópico y puede causar daño hepático originando hepatitis. La elevación de los niveles de Transaminasa Glutámico Oxaloacetica (TGO)/Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) son demostrables en los pacientes infectados con el VD y los niveles de TGO correlaciona con la presentación de hemorragias²². El VD también puede inducir apoptosis de las células hepáticas¹⁸. La primoinfección en un sujeto sano puede presentar diversos síndromes clínicos. En un extremo tenemos pacientes sanos y asintomáticos, seguidos por aquellos que refieren un cuadro benigno de fiebre o sensación de alza térmica, inespecífico y limitado asociado a malestar general, pasando por un cuadro más intenso de tipo febril conocido como dengue clásico (DC) el cual puede o no presentar manifestaciones hemorragíparas menores, para culminar en el otro extremo del espectro clínico con las manifestaciones severas del dengue hemorrágico (DH) y de síndrome de choque por dengue (SCD)^12,13. El período de incubación del VD dura comúnmente entre 4 a 7 días con un rango de variación de 3 a 14días¹. Las formas asintomáticas, así como los cuadros de fiebre indiferenciada, usualmente se producen luego de una infección primaria, pero también pueden ocurrir durante una infección secundaria. Clínicamente estos últimos cuadros son indistinguibles de otras infecciones virales.

El DC, típicamente se comporta como una enfermedad aguda febril asociada a cefalea severa, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, astenia, anorexia, dolor abdominal leve, nauseas, vómitos y erupción cutáneo de manera variable que puede presentarse como un enrojecimiento del cuerpo, como un moteado eritematoso, en algunos casos un intenso patrón eritematoso con áreas blanquecinas pálidas de piel normal que se a denominado como” lagunas blancas en un mar rojizo”. Las manifestaciones hemorrágicas, aunque menos frecuentes, no son poco comunes y pueden variar de leves a severas, presentándose como petequias, equimosis, sangrados gingivales, sangrado digestivo, hematuria macro y microscópica, menorragia, etc. ^1,3 .La leucopenia a predominio de neutrófilos y una leve trombocitopenia son hallazgos de laboratorio usuales.

El DH usualmente se asocia a una infección secundaria por el VD, pero en algunas ocasiones puede originarse a partir de una infección primaria, especialmente en niños ^3,8. Este se caracteriza por presentar un síndrome febril agudo continuo caracterizado por fiebres altas de 38 a 40°C que duran de 2 a 7 días, manifestaciones hemorrágicas de magnitud variables que incluyen, petequias, equimosis, lesiones purpúricas generalmente asociadas a los sitios de venopunción, gingivorragia, prueba del lazo o torniquete positiva, epistaxis, sangrado digestivo alto y bajo, metrorragia, hematuria, etc., así como plaquetopenia < 100 000,00 ml y hemoconcentración marcada por una elevación del hematocrito > de 20% o un decremento < del 20% luego de la rehidratación tomando en cuenta el valor basal para la edad del paciente, así como otros signos de fuga plasmática como por ejemplo: ascitis, efusión pleural, disminución en la concentración de albúmina y otras proteínas séricas, etc. El DH generalmente ocurre alrededor del tercer a séptimo día de la enfermedad ^1­3,8 Una desfervecencia de la fiebre, epigastralgia, dolor abdominal generalizado y vómitos son hallazgos frecuentes ^{6, 7, 17, 19} al igual que una erupción de tipo maculopapular visto en el DC. La ecografía puede mostrar acumulación de fluido intraperitoneal, colecistitis acalculosa y hepatomegalia ⁶. Incrementos moderados a severos de la TGO y TGP, alteraciones en los TPTA, TP están descritos en los pacientes con dengue, especialmente DH y SCD ⁶. Examen de orina anormal con leucocituria y hematuria, elevación de la creatinina y de la creatinifosfoquinasa (CPK), hemogramas normales con predominio de linfocitos en la formula diferencial, leucocitosis moderada o leucopenia con linfocitosis y linfocitos atípicos también son hallazgos descritos ⁹. Engrosamiento o edema de las paredes de la vesícula biliar, hepato/esplenomegalia, ascitis, efusión pleural y pericárdica han sido descritos por estudios ecográficos entre el segundo a séptimo día de enfermedad en pacientes con diagnóstico positivo para dengue.

El síndrome de choque por dengue (SCD) o "dengue shock" (DS) es la complicación más temida en los cuadros de DH. Este síndrome es definido como la existencia de un cuadro de DH confirmado con manifestaciones agregadas de falla circulatoria tales como presión diferencial disminuida (20 mm de Hg o menos), hipotensión en relación a la edad, pulso rápido y débil, llenado capilar anómalo, cianosis ,etc. Por lo general, casi inmediatamente al período de desfervecencia de la fiebre o durante el mismo, el estado del enfermo se deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda, inquietud o letargia intensa, palidez de la cara y a menudo diaforesis asociada a piel fría y húmeda, alteración del estado mental hasta llegar finalmente al shock franco ^{1, 3,6,8}. El shock suele instaurarse entre el tercer a octavo día de evolución de la enfermedad, por lo general al quinto día ⁹. La duración del shock es usualmente corta y el paciente puede morir dentro de las 8 a 24 horas. La recuperación generalmente es rápida si se practica una terapia de sostén anti­shock adecuada antes de que el estado de shock se haya instaurado plenamente ³. Otras complicaciones menos frecuentes son el la encefalitis aguda específica, encefalitis o encefalomielitis aguda postinfecciosa, síndrome de Guillain­Barré (SGB), síndrome cerebeloso, mielítis transversa, mononeuropatía, polineuropatía, hiperexitabilidad y cuadros depresivos ²³. Estados hemorragíparos a nivel cerebral también han sido reseñados y asociados con coma ²³.

El diagnóstico diferencial del DC y DH incluye diversas entidades patológicas, arbovirosis entre ellas, Hanta Virus, enfermedades víricas como la mononucleosis infecciosa, rubéola, sarampión, parvo virus B19, influenza, fiebre amarilla así como de tipo bacteriana como la leptospirosis, rickettiosis, salmonelosis, etc. De acuerdo a las normas de vigilancia epidemiológica Boliviana toda enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones: ce falea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia debe ser considerado como caso sospechoso de dengue clásico que se confirmara con serologia positiva (Elisa Ig M), identificación viral o nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Dengue hemorrágico será todo caso en el se verifica el cumplimiento de los criterios siguientes:

Prueba de torniquete (tazo) positiva o alguna manifestación hemorrágica. Algún signo de aumento de permeabilidad vascular (aumento del hematocrito en 20% o mas, derrame de liquido en cavidad, hipoalbuminemia.

Trombocitopenia con recuento menor o igual a 100.000*mm3. y que además se confirma mediante serología positiva (Elisa IgM), identificación viral o nexo epidemiológico, Ante la sospecha de dengue clásico o hemorrágico se debe realizar la notificación inmediata a los SEDES, que canalizara el envió de muestra a laboratorio de referencia para la determinación de títulos de inmunoglobulinas IgM e IgG (CENETROP/ Santa Cruz).

 

Caso clínico

Paciente femenino de 29 años profesora reside en Punata, refiere cuadro clínico de 2 a 3 semanas de evolución que se inicia con alzas térmicas no cuantificadas intermitentes, cefalea holocraneana moderada, dolores musculares, ictericia mucocutánea, coluria, estado nauseoso que llega al vomito bilioso en varias oportunidades.

Antecedentes de internacion en Hospital Regional de Punata 1 semana, recibió terapéutica por aparente infección urinaria y salmonelosis con soluciones parenterales y norfloxacina que no mejoraron el cuadro.

Estancia temporal por 1 semana en Chapare (Chimore) hace aproximadamente 1 mes, cuenta con inmunización previa para fiebre amarilla.

Niega transfusiones, consumo de medicamentos y otros.

Al examen físico se evidencia los siguientes datos, paciente en mal estado general, febril con ictericia mucocutanea intensa (Fig.Nº1, 2,3).

PA 110/70 FC: 65 T:38ºC

Ojos con ictericia escleral (figura N°1).

 

Cavidad oral denota lengua saburral. (figura N°2)

Examen cardiopulmonar clínicamente normal.

Abdomen, blanco depresible leve dolor a la palpación profunda en región epigástrica e hipocondrio derecho, discreto dolor en región hipogástrica, puntos ureterales (­)

puñopercusión lumbar (­) no se evidencia visceromegalias, peristaltismo normal.

Adenopatías palpables en región inguinal, resto de áreas ganglionares y examen físico sin alteración.

Los laboratorios de ingreso evidencian los siguientes datos:

 

Los hallazgos obtenidos en los exámenes solicitados nos orientan a la presunción diagnostica de Síndrome febril con ictericia de naturaleza aparentemente colestasica e infección urinaria, sin embargo llama la atención la leucopenia y trombocitopenia, el reporte ecografico que no evidencia proceso obstructivo en vía biliar extrahepática, indica cuadrodro vesicular reagudizado (Fig, Nº1, 2), es valorada por cirugía general que descarta cuadro quirúrgico agudo, ante un diagnostico aun no definido paciente permanece en observación, 24 horas posteriores se evidencia intensificación de ictericia clínica y laboratorial (tabla Nº4), ecografía de control mantiene indemnidad hepática y de vías biliares, persiste esplenomegalia leve, ante la necesidad de definir diagnostico se solicita CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) la cual descarta proceso obstructivo en via biliar extrahepatica es reportada como normal (Fig Nº3).

Post CPRE paciente persiste con ictericia y alzas térmicas (Fig Nº7). Solicitamos nuevos laboratorios y ecografía abdominal (tabla Nº5 Fig Nº4).

Si bien se evidencia una mejoría laboratorial (Tabla Nº5), llama la atención el estado general inalterable de la paciente que además presente estado nauseoso que no llega al vomito, hasta el momento no se tiene establecido el diagnostico, se solicitan otras pruebas laboratoriales que podrían justificar el cuadro (Tabla Nº6) las cuales son reportadas como negativas.

Sin mejoría clínica evidente se analiza nuevamente el cuadro clínico, los apoyos diagnósticos y surge la sospecha que podría tratarse se un Síndrome febril con ictericia de naturaleza infecciosa relacionada con estancia en área tropical se solicitan pruebas serologicas para leptospirosis, dengue, fiebre amarilla, hanta virus, malaria (tabla Nº7), con positividad para dengue.

Paciente con mejoría clínica y laboratorial a décimo día de hospitalización, evidenciable con curva térmica en descenso, ictericia que disminuye progresivamente y mejor tolerancia a la vía oral, es externada después de 14 días de hospitalización.

 

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

El dengue actualmente, constituye un grave problema de salud pública a nivel mundial, siendo la principal enfermedad viral humana de características endemoepidémicas transmitida por vectores artrópodos del género Aedes. En la actualidad, el dengue continúa incrementándose y apareciendo en nuevas áreas geográficas. La reinvasión de la mayor parte de la América Tropical por el A. aegypti, la falta de medidas ordinarias eficaces para combatir los mosquitos, la creciente urbanización no sustentada de una manera técnica, las migraciones poblacionales constantes de las zonas rurales a la ciudad, el calentamiento global han permitido la reemergencia del Dengue Clásico y la emergencia del Dengue Hemorrágico ⁽²³⁾. El servicio departamental de Salud de Cochabamba (SEDES) a través de vigilancia epidemiológica reporta los siguientes casos de enfermedades infecciosas reemergentes y emergentes en Cochabamba para la semana 11 de la gestión 2008. Casos sospechosos y confirmados de enfermedades reemergentes/emergentes en Cochabamba.

El dengue presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde los casos inaparentes hasta las formas aparentes y las formas graves y a veces fatales. En virtud a que el dengue puede confundirse con múltiples enfermedades, numerosos casos de infección por el VD pueden ser subdiagnosticados o mal diagnosticados de tal manera que surge la necesidad de diagnósticos diferenciales con enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes para un plan terapeútico adecuado y la toma de medidas de prevención de salud pública.

 

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