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La sepsis pediátrica es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial1. La incidencia global de sepsis pediátrica se estimó en 22 casos por 100 000 niños al año, significando el 19,7% de todas las muertes2. Se estiman 20,3 millones de casos en menores de 5 años (principalmente lactantes) en todo el mundo y 4,9 millones de casos en niños y adolescentes de 5 a 19 años2. Se cree que la incidencia global de sepsis está aumentando rápidamente, especialmente en países de ingresos bajos y medianos3,4. Si nos referimos a los pacientes ingresados en Unidades de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP) aproximadamente el 7,7% - 23% padecen sepsis5, teniendo reportes de una prevalencia 35% de los ingresos hospitalarios de UTIP7. Dependiendo de la región geográfica, la tasa de mortalidad de los niños hospitalizados en UTIP en Asia y África se acerca al 40%, en América del Sur al 11%2. Bolivia no cuenta con estadísticas completas sobre el número y la etiología de la sepsis pediátrica en términos generales6.
Actualmente se cuentan con las guías internacionales de la campaña sobreviviendo a la Sepsis (SSC) para el manejo del shock séptico y la disfunción orgánica asociada a sepsis; dentro del cual encontramos la definición de sepsis, también denominados Sepsis-2, basado en los criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) definidos el 200511.
El año 2016 se establecieron nuevas definiciones de sepsis, sin embargo la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) no cuentan con suficiente consenso para la aplicación en niños del tercer consenso internacional de definiciones de sepsis y shock séptico, denominado Sepsis-3, que utiliza quick Sequential Organ Failure assessment (qSOFA), donde define la sepsis como una “disregulación de órganos potencialmente mortal producida por una respuesta disfuncional del enfermo ante la infección”, sin embargo, la aplicabilidad de estos criterios en pediatría está en revisión8-10.
El tratamiento oportuno de la sepsis es fundamental para mejorar el pronóstico, debiendo iniciar el manejo dentro de la primera hora para reducir la mortalidad10. Dicho esto, queda justificado realizar esfuerzos para mejorar la capacidad de reconocimiento de la sepsis en los servicios de emergencias, especialmente en establecimientos de salud pediátricos de referencia como punto clave para detectar y actuar oportunamente, entendiendo que mientras más avanzado es el cuadro con el que se presenta, el pronóstico para el paciente es peor.
El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad de los criterios SIRS y el score qSOFA como predictores de mortalidad en sepsis pediátrica en cuatro hospitales de Bolivia.
Material y métodos
Descripción del estudio
Se realizó un estudio observacional multicéntrico, prospectivo del 1 abril 2019 al 28 de noviembre del 2020, luego de conformar una red de estudio de Sepsis Pediátrica en Bolivia (SEPEBOL), dentro de la cual participaron 4 hospitales pediátricos de Bolivia: dos de la ciudad de La Paz (Hospital Materno Infantil de la CNS y Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga U.), uno de Cochabamba (Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel) y uno de Tarija (Hospital General San Juan de Dios). El área de estudio fueron los servicios de emergencias donde se recabo la información inicial y las UTIP. Los datos fueron recolectados de forma sistemática de las historias clínicas por los investigadores participantes.
Población y muestra
Se estimó un tamaño de muestra de 64 pacientes, con un IC 95% y margen de error 10%, distribuidos con un muestreo aleatorio sistemático entre hospitales para aplicar en los servicios de emergencias; Se incluyeron: niños de >1 mes y adolescentes menores a 15 años, que cumplían con la definición de sepsis al ingreso y al egreso hospitalario mantenían el diagnóstico; fueron excluidos los pacientes en los que se descartó el cuadro séptico durante la internación.
Definiciones
Definimos sepsis, shock séptico y disfunción orgánica asociada a sepsis utilizando las recomendaciones de las guías de la SSC11; donde se recomienda el uso de la definición de Sepsis-2 o SIRS: Paciente con sospecha o confirmación de foco infeccioso y con 2 o más criterios de SIRS: fiebre o hipotermia; taquicardia o bradicardia; taquipnea o bradipnea; leucocitosis, leucopenia o más de 10% de cayados11. Así mismo se hacen conocer los criterios para definir sepsis utilizando una versión reducida del quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), Sepsis-3 el cual utiliza a su vez 2 o más de los siguientes criterios: Alteración del sensorio; disminución de la presión arterial sistólica (PAS); Aumento de la frecuencia respiratoria (FR)8.
Adicionalmente podemos definir Shock Séptico como una disfunción cardiovascular que incluya alguno de los siguientes: hipotensión, requerimiento de vasoactivos, o 2 signos de inadecuada perfusión (llenado capilar prolongado, oliguria, acidosis metabólica, lactato elevado)11. Considerando disfunción orgánica asociada a sepsis a la disfunción orgánica adicional a la cardiovascular propia del shock séptico11.
Procedimiento
Los datos demográficos y clínicos, las características de la presentación en la emergencia fueron debidamente analizados según el grupo etáreo de cada paciente, para lo cual se tomaron los rangos normales determinados por PALS 20202, para realizar su interpretación como valores normales para la edad según los valores de referencia de las guías mencionadas al pie de cada tabla. No existe un gold estándar para sepsis, fueron utilizados los criterios mencionados ya sea de SIRS3 o qSOFA adaptado a la edad pediátrica3,4, puntuándose individualmente cada criterio. Aunque ambas herramientas tienen como finalidad tamizar pacientes y no evaluar el pronóstico, han demostrado su utilidad como métodos para identificar disfunción orgánica en niños y se encuentran disponibles4,8,9.
Análisis estadístico
Con el programa estadístico SPSS 25v (IBM Statistics), se realizaron tablas, estadígrafos descriptivos presentando los resultados en recuento, porcentajes, medias y desvíos estándar. Posteriormente para analizar la asociación con la mortalidad y evaluar el riesgo, se emplearon la prueba exacta de Fisher, Odds Ratio para evaluar diferencias estadísticamente significativas. También se evaluó el Área bajo la Curva (AUC) para criterios Sepsis-2 y Sepsis-3; estableciendo un valor de p menor a 0,05 para ser significativo.
Consideraciones éticas
Al no intervenir en las variables de estudio y limitarnos solamente a describir el comportamiento del paciente bajo condiciones normales en cada institución no se obtuvo el consentimiento informado específico. El protocolo de investigación fue aprobado por el comité de bioética del Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel.
Resultados
Fueron enrolados al estudio, 64 pacientes provenientes principalmente de las ciudades de La Paz, Cochabamba y Tarija; se trata de una población distribuida en cuanto a su edad de la siguiente manera: 42,2% menores de 1 año, 39,1% entre 1 a 10 años y 18,7% mayor de 10 años; de los cuales 60,9% son varones. Todos los pacientes reportaron focos infecciosos sospechosos o confirmados siendo los más frecuentes el respiratorio (44,9%), gastrointestinal (30,6%) y neurológico (12,2%); así mismo un 26,6% porta una patología de base conocida y otro 25% reporta algún factor de riesgo conocido para sepsis, con rescate del agente etiológico fue reportado en el 33,9% de los casos (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción de las características socio epidemiológicas de los niños estudiados (n=64)
**4 datos perdidos de resultado de cultivos
*15 datos perdidos de reporte de foco infeccioso sospechado o confirmado
Todos los pacientes del estudio fueron ingresados con los diagnósticos de sepsis; sin embargo, luego de evaluar los datos clínicos y de laboratorio iniciales ajustados al grupo etáreo de cada paciente (Tabla 2), se puede evidenciar que los pacientes ingresaron al servicio de emergencias en los estadios de: Sepsis (19%), Shock Séptico (20,6%) y con Fallo Multiorgánico (60,4%). Reportándose una mortalidad progresiva para Sepsis (9,5%), para el Shock Séptico (14,3%) y para el Fallo Multiorgánico (76,2%) respectivamente (Tabla 3). Realizando un análisis adicional, la presencia de enfermedad crónica o preexistente (p=0,168) y factores de riesgo asociados (p=0,114) no se asociaron a una mayor mortalidad.
Tabla 2 Criterios clínicos y laboratoriales utilizados en la definición de Sepsis con sus valores de referencia de acuerdo a grupo etáreo (n=63)
*Pediatric Advanced Life Support 2020
Tabla 3 Presentación de los cuadros de Sepsis en los servicios de emergencias y relación con la mortalidad (n=63)
Evaluando los criterios utilizados para el diagnóstico en emergencias se puede evidenciar que de acuerdo a los criterios SIRS los cambios aislados en la temperatura (p=0,178), frecuencia cardiaca (p=0,791), frecuencia respiratoria (p=0,768) o recuento de leucocitos (p=0,182) no se asocian con una mayor mortalidad (Tabla 4). Sin embargo, podemos ver que la ausencia de criterios SIRS tiene una asociación significativa con una mayor sobrevivencia (p=0,044; OR 0,618: IC95% 0,502-0,761), la presencia de 2 o más criterios de SIRS por lo visto en los resultados no se asocia con una mayor mortalidad (Tabla 4 y Figura 1).
Tabla 4 Criterios de sepsis (SIRS) y su asociación con mortalidad por Sepsis (n=63)
*Test exacto de Fisher (Significación exacta unilatera)
Por otro lado, en los criterios qSOFA vemos que la alteración del sensorio se relaciona con una mayor mortalidad (p=0,105; OR 2.895; IC95% 0,937-8,946), lo que no sucede con la frecuencia respiratoria (p=0,768) o Presión Arterial Sistólica (p=0,178) (Tabla 5). Sin embargo, los pacientes sin ningún criterio positivo tienen mayor probabilidad de sobrevivir (p=0,340; OR 0,37; IC95% 0,40 - 3,389); la presencia de 2 o más criterios qSOFA tiene una asociación significativa con la mortalidad (p=0,046; OR 3,52: IC95% 1,090-11,371) (Tabla 5 y Gráfica 1). Los criterios Sepsis-3 (AUC=0,643) que utilizan el qSOFA tiene un rendimiento similar en comparación con Sepsis-2 (AUC=0,583) que utilizan SIRS. (Figura 2)
Tabla 5. Criterios de sepsis utilizando qSOFA y su asociación con la mortalidad por Sepsis (n=63)
*Test exacto de fisher (Significación exacta unilateral)
Discusión
La sepsis en pediatría tiene una alta tasa de letalidad y es un problema en la salud pública pediátrica; pese a los esfuerzos realizados y las recomendaciones de la SSC para reducir la mortalidad12. Nuestros resultados son consistentes con otros autores que describen el predominio en lactantes menores (40%), seguidos de lactantes mayores (22%)13; los resultados de los grupos de preescolares escolares y adolescentes varían entre diferentes estudios. El género masculino también tiene una relación 2:1 en comparación con el género femenino14; el resto de los parámetros epidemiológicos son similares a los hallados por otros estudios13,14.
La mortalidad por sepsis en nuestro estudio fue del 30%, similar a datos de otros países de bajos y medianos ingresos (43,4%)15, otro estudio en la India16 reporta la tasa de mortalidad de los niños con sospecha de sepsis, pero “sin” shock séptico es de 12%, similar a la hallada en nuestro estudio (9,5%), mucho menor que la hallada en nuestros pacientes con shock séptico (14,3%) y fallo multiorgánico (76,2%). Los estadios con fallo multiorgánico en diferentes contextos causan la muerte del 85% de los pacientes, principalmente debido a insuficiencia respiratoria y hemodinámica17, lo que nos orienta a buscar al paciente séptico en los estadios iniciales, al momento de su presentación en los servicios de emergencias pediátricos de establecimientos de primer y segundo nivel.
La sepsis es un síndrome de difícil definición y reconocimiento por la diversidad de sus manifestaciones clínicas, las cuales pueden variar con la edad pediátrica, comorbilidades, etiología. La escala qSOFA ha sido evaluada y verificada como predictor de compromiso orgánico y mortalidad13, pero no ha sido utilizada ampliamente como criterio para definir sepsis en pediatría, y los estudios en Latinoamérica son escasos; en un estudio realizado en Venezuela encontraron que su sensibilidad era de 73,9% y su especificidad de 24,3%13; siendo que en dicho estudio menciona que la puntuación qSOFA no es lo suficientemente sensible a la evaluación temprana del riesgo asociado a mortalidad. Finkelsztein et al en 2017 encontraron una relación significativa en cuanto a la predicción de mortalidad (p=0,03) y días libres de UCI utilizando la escala qSOFA versus SIRS en una población de adultos (p=0,04)23. En un estudio retrospectivo de 10 años realizado por Khwannimit en 2018 en un entorno de bajos y medianos ingresos, encontraron que, si bien la escala SOFA es mejor predictor de mortalidad respecto al qSOFA y SIRS en la población adulta, el qSOFA se mostró superior en relación al SIRS al tener mejor AUC para predicción de mortalidad (0,814 vs 0,587)24, sin embargo, el estudio fue realizado en adultos. Ya abocándonos a la población pediátrica, los estudios de validación realizados por Mohamed El-Mashad19 evidenciaron que la puntuación pSOFA fue significativamente mayor en los no supervivientes, teniendo pSOFA una AUC (0,87 vs 0,60) para la predicción de la mortalidad mayor que el SIRS en pacientes con infección confirmada o sospechada19, similar a lo hallado en nuestro estudio (AUC 0,64 vs 0,58). En nuestra investigación vemos que la existencia de dos o más criterios de qSOFA se asocia con un riesgo 3,5 veces mayor de mortalidad, similar a lo hallado en otros estudios20,22, llevando esta evaluación oportuna a la toma de decisiones en los pacientes de riesgo y aplicando estos conceptos en un estudio se vio que por cada 6 pacientes evaluados con qSOFA, un paciente se beneficia del traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos20. Por otro lado se conoce que el uso de SIRS gracias a su alta sensibilidad, permite seleccionar pacientes hasta con 3,7 veces más riesgo de desarrollar shock séptico, pero también varios otros que no cursan cuadros sépticos, por ejemplo, durante la estancia en una UTIP hasta un 93% de los pacientes tuvieron al menos dos criterios SIRS positivos25. Lo que hace remarcable su capacidad de tamizaje y permitiría una referencia temprana, ante la posibilidad de reducir un 18% el riesgo absoluto de mortalidad como lo demuestran otros estudios20. Vemos que la forma de presentación de las sepsis en etapas tardías, refleja problemas en el reconocimiento del cuadro en establecimientos primarios, situación superable con el uso de los criterios mencionados en niños deteriorados, en vista que no requieren pruebas de laboratorio, se pueden realizar de manera rápida y para tamizaje.
Nuestro estudio es el primer reporte epidemiológico de sepsis pediátrica en Bolivia, los resultados son de gran utilidad y permiten conocer el estado con el que llega el paciente séptico a las emergencias y los criterios utilizados para su diagnóstico; la limitación de no contar con datos de la segunda ciudad más poblada del país, ciudad adicionalmente con características epidemiológicas distintas; se reconoce también que el número pequeño de sujetos estudiados hace necesario planificar un segundo estudio multicéntrico sobre Sepsis Pediátrica en Bolivia (SEPEBOL-2) donde participen todos los departamentos del país, con una muestra significativamente superior y grupos poblacionales similares, analizando por separado a población con factores de riesgo y patologías de base que puedan conllevar a una mayor mortalidad.
En conclusión, ambos criterios utilizados para definir sepsis en pediatría demostraron su utilidad, sin embargo el uso del score qSOFA dada a su estrecha relación con la mortalidad puede emplearse para mejorar el reconocimiento de la sepsis, decidir una referencia más temprana hacia un hospital pediátrico y/o la interconsulta con UTIP anticipando alteraciones orgánicas potencialmente mortales.
