Presentación del caso

Presentamos el caso de un paciente masculino de 55 años, con antecedente de hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 4 años, en tratamiento médico, con adecuado control, refiere que hace aproximadamente 18 meses inicia su padecimiento con dolor leve en región dorsolumbar derecho, tipo cólico, irradiado en hemicinturón ipsilateral, con intensidad 8/10, acompañado de hematuria macroscópica total con eliminación intermitente de coágulos filiformes, recibiendo múltiples tratamientos con analgésicos y antibióticos por probables infecciones de vías urinarias, colitis y gastritis, todos fallidos, con mejoría parcial de los síntomas, A los dieciocho meses de iniciado el cuadro, se realiza tomografía abdominopélvica simple y contrastada, documentando lesión tumoral en pelvis renal derecha, produciendo hidronefrosis derecha moderada. Realizándose exámenes paraclínicos todos dentro de parámetros normales. Por lo que se realiza nefrectomía radical derecha abierta, con reporte histopatológico de carcinoma urotelial papilar de alto grado en pelvis renal, sin compromiso de la muscular, con borde de sección de uréter negativo, perdiendo seguimiento y sin controles posteriores.

Figura 1 Ureteroscopia derecha: Se observa a la izquierda guía hidrofílica (blanca), y a la derecha, múltiples frondas tumorales de aspecto papilar, con sangrado activo, y friable. 

Un año después de la cirugía radical de riñón acude a nuestro servicio, con nuevo evento de hematuria macroscópica total, con coágulos filiformes de manera persistente, llegando a síndrome anémico, por lo que en el servicio de Urología se realiza de urgencia cistoscopia y ureteroscopía, con toma selectiva de citologías urinarias, documentado durante la ureteroscopía derecha, evidenciándose múltiples frondas tumorales en todo el trayecto del uréter derecho remanente, con sangrado activo, e inflamación severa (Figura 1), vejiga sin datos de actividad tumoral. Reporte de citologías urinarias sugestiva de malignidad del lado derecho y negativas del lado izquierdo, por lo que se decide realizar procedimiento quirúrgico mediante ureterectomía radical derecha laparoscópica, con rodete vesical laparoscópico y linfadenectomía pélvica derecha, precaval, paracaval e intercavoaortico (Figura 2).

Figura 2 Linfadenectomía extendida, se observa vena cava y aorta disecadas. 

El procedimiento se realizó en posición de Israel Bergman izquierda a 45°, colocación de sonda Foley 18 Fr, se procede a colocar tres trocares: uno paraumbilical de 10 mm y dos más a nivel de la línea clavicular media de 5 mm (Figura 3).

Figura 3 Posición de paciente, en decúbito lateral 45º, con el brazo extendido con fijación y apoyo en pelvis y tórax 

Se liberaron adherencias de cirugía previa, se identifica uréter y se diseca desde su ligadura de cirugía previa siguiendo su trayecto hasta la unión ureterovesical. Se diseca hasta llegar a vejiga y se procede a realizar rodete vesical, previo llenado de vejiga con solución fisiológica, se realiza corte directo de vejiga con energía bipolar, un margen de 5 mm alrededor del meato, posteriormente se procede a cierre de vejiga con punto continuo con Vicryl 2-0, surgete en dos planos, para el cierre del defecto vesical (Figura 4).

Figura 4 Uréter disecado, y en segunda foto cierre de vejiga con Vicryl 2-0 

Se extrajo uréter y rodete por el puerto de 10 mm, en 90 min de tiempo quirúrgico, se corroboró ausencia de fuga y hemostasia satisfactoria (Figura 5). Sangrado aproximado de 50 ml. El paciente cursó con evolución adecuada y dado de alta al siguiente día, con sonda por 10 días, con posterior retiro sin complicaciones.

Figura 5 Pieza quirúrgica, se observa todo el uréter, con el rodete (segmento de vejiga), íntegros y con pieza completa. 

El resultado histopatológico reporta: uréter derecho con carcinoma urotelial papilar de bajo grado, sin invasión a la muscular y rodete vesical con fibrosis, inflamación crónica leve inespecífica, negativo a malignidad, con borde quirúrgico negativo. Linfadenectomía negativa a malignidad.

En el control a los seis meses posterior a la cirugía, el paciente se encuentra sin evidencia de recurrencia o actividad tumoral, con cistoscopia y citologías urinarias de control negativas.

Discusión

Los síntomas más frecuentes de los tumores uroteliales de las vías superiores es la hematuria ya sea esta macroscópica o microscópica y el dolor lumbar ambas manifestaciones se presentan en el 56 al 98% y en el 10 al 40% respectivamente²¹.

Estos dos signos se presentaron en el presente caso, el primero se manifestó con una hematuria filiforme, llegando a un cuadro anémico; acompañado por el segundo signo clínico más frecuente: el dolor lumbar. Se evidenció por tomografía contrastada una lesión tumoral en pelvis renal derecha, la literatura nos dice que la sensibilidad para detectar enfermedad maligna de las vías superiores con este estudio se aproxima al 100%, con una especificidad del 60% y un valor predictivo negativo del 100% La hidronefrosis también presente en el paciente, está vinculada con la invasión en el 80% de los tumores ureterales.

Inicialmente se le realizó nefrectomía radical derecha abierta, la conducta más adecuada en este caso hubiese sido la nefroureterectomía radical, no obstante se le realizó posteriormente ureterectomía radical derecha laparoscópica, con rodete vesical y linfadenectomía extendida, La falta de extirpación de todo el uréter distal y del orificio ureteral se asocia con una tasa elevada de recidiva tumoral, de hecho se recomienda la nefroureterectomía radical porque brinda una posibilidad óptima de supervivencia en numerosas series (^{Batata y cols., 1975}; Johansson y Wahlquist, 1979; Murphy y cols., 1980; McCarron y cols., 1983; Zungri y cols., 1990). Existen estudios que muestran tasas de morbilidad menores con abordaje laparoscópico en comparación con la técnica abierta, para los tumores de la pelvis renal y ureterales proximales o intermedios.

El objetivo del presente artículo es poder mostrar que el tratamiento de los tumores urológicos puede ser abordado por vía laparoscópica, aún si el abordaje inicial fue abierto, esto no debería de ser una contraindicación para ofrecer un tratamiento laparoscópico, teniendo de sustento a la literatura mundial y múltiples artículos en los que se pone en manifiesto con un alto grado de recomendación, el beneficio de seguridad, adecuado control oncológico, sangrado mínimo, recuperación inmediata, y excelentes resultados estéticos, por lo que se puede recomendar este abordaje para el tratamiento de patologías urológicas, con el beneficio conocido para los pacientes, sin que un abordaje abierto inicial sea una contraindicación para este abordaje.

Conclusión

Con el presente artículo, queremos hacer énfasis, en que con un adecuado entrenamiento, experiencia, y práctica en cirugía laparoscópica, se pueden obtener excelentes resultados oncológicos, estéticos, con los mismos resultados que la cirugía abierta, con el beneficio obvio para el paciente, de recuperación rápida a sus actividades y con menor dolor y sangrado, por esto creemos que con practica y paciencia es perfectamente realizable una cirugía laparoscópica oncológica después de una cirugía abierta.

Mostramos en este artículo que el abordaje laparoscópico después de un procedimiento abierto, para el tratamiento de patologías oncológicas, es totalmente seguro y reproducible, con los beneficios conocidos del abordaje por mínima invasión, y con adecuado control oncológico y seguridad para el paciente, por lo que recomendamos tener presente esta opción aún en casos con cirugías abiertas previas.