La incontinencia urinaria debida a la formación de una FVV supone un importante problema higiénico, psicológico y social para la paciente, debido a la continua sensación de humedad, olores indeseables, infecciones vaginales, vesicales, y a la incapacidad laboral y social que esta condiciona en la paciente afectada¹.

La FVV es un subtipo de fístula urogenital, son trayectos fistulosos que se extienden entre la vejiga y la vagina que permiten la salida continua de orina a la cavidad vaginal².

Es una entidad ya conocida desde la antigüedad, así varios siglos antes de Cristo ya aparece en descripciones de Rufus e Hipócrates. Avicena, en el siglo XI en su obra "Al-Kanoon" describiendo por primera vez una fístula vesico-vaginal². Sims en 1849 realiza la primera intervención, con éxito, el cierre de una FVV utilizando hilos de plata como sutura y cierre de la fistula³.

El mecanismo exacto de formación de las FVV no está del todo claro. La mayoría de los casos probablemente están relacionados con la utilización de sutura en la pared vesical, que según la tensión que tuvieran podrían producir fenómenos de isquemia que acabarían generando una necrosis y la posterior fístula. Las situaciones quirúrgicas complicadas con grandes hemorragias en el campo quirúrgico, incrementan las maniobras para su control: coagulación prolongada con electrocauterio, con transmisión del calor y extensión de la necrosis que puede pasar inadvertida, así como la colocación de puntos hemostáticos a ciegas y la compresión durante el parto de la cabeza fetal, que produciría una necrosis aséptica y la probable posterior formación de una FVV⁴.

Se ha notificado una incidencia mundial de la fístula urogenital iatrogénica de 0,1-4%⁵. Mientras las causas obstétricas son la etiología principal en países subdesarrollados⁶. En grandes series de pacientes realizadas en países industrializados se reportaron como causas, la cirugía ginecológica en 82%, obstétrica en 8%, radiación en 6%, trauma o fulguración en 4%^7,8.

Figura 1a. Cistografía: Paso del medio de contraste de vejiga al fono de vagina. Figura 1b. Cistoscopia, introducción de catéter a través de orificio fistuloso 

Las fístulas vesico-vaginales (FVV) se clasifican en simples y complejas. Las simples presentan <0,5 cm sin antecedentes de radiación; las complejas se definen como falla en la reparación previa, fístulas > 2,5 cm de largo; y las múltiples son debidas a enfermedades crónicas o por radiación³. Existe otra clasificación que las divide en pequeñas, intermedias y grandes, definiendo cada una como <0,5cm, 0.6cm a 2,4cm, >2,5 cm respectivamente⁸.

El mejor tratamiento de esta patología es reconocer la lesión y repararla en el primer procedimiento, el momento ideal para la reparación depende también del momento del diagnóstico. Debe ser antes de las 72 horas en caso de un manejo temprano. En este tiempo los tejidos son flexibles y de aspecto normal, y se pueden reparar ya sea de manera vaginal o abdominal. Se puede realizar cierre precoz si la calidad de los tejidos lo permite y no hay infección. Hay varias técnicas y procedimientos para su reparación, la elección y el tipo de manejo va a depender del tipo de fístula, características de la paciente, así como la experiencia del cirujano⁹.

Existen varios tipos de abordajes y técnicas quirúrgicas para la reparación de la fístula vesico-vaginal, desde la cirugía abierta, las de mínima invasión laparoscopia y asistida por robot; dichos abordajes han sido reportados con excelentes tasas de éxito y baja recidiva^10-13.

Presentación del caso

Presentamos el caso de una mujer de 44 años de edad, sin antecedentes de importancia, quien inicia su padecimiento posterior a cirugía ginecológica, de histerectomía simple, por diagnóstico de dismenorrea y miomatosis uterina, presentando fuga urinaria por vagina a las 4 semanas posteriores a su cirugía, manejándose de manera conservadora, mediante colocación de soda Foley por 4 meses, siendo posteriormente referida a nuestro servicio, por no presentar mejoría clínica, usando pañales y sonda transuretral, con infecciones recurrentes y con afectación de su calidad de vida social y laboral.

Figura 2.  Disposición de los puertos laparoscópicos, 3 trocares de 5 mm y 1 de 10 mm 

Figura 3.  Disección, separación de piso vesical de pared anterior de vagina 

Figura 4.  Identificación y sección de trayecto fistuloso, extracción de catéter de orificio fistuloso. 

Figura 5.  Cierre de peritoneo, con puntos continuos, con fijación de peritoneo entre vejiga y vagina. 

Para el procedimiento quirúrgico se realizaron estudios preoperatorios, mediante la realización de un cistograma miccional, documentando la fistula con paso del contraste de vejiga a fondo de vagina (Figura 1a), además de urotomografia contrastada, con fase de eliminación, sin evidenciar alteraciones renales, o en uréter. A la exploración física ginecológica se encontraron genitales de acuerdo a edad y sexo, durante el tacto vaginal se identificó zona fibrosa en pared vaginal anterior.

Se realizó cistoscopia, encontrándose cuello sin alteraciones, meatos ureterales en posición ortotópica, tipo I, eyaculantes de orina clara, trígono, paredes laterales y techo sin alteraciones. A nivel del fondo vesical se observó presencia de orificio fistuloso de aproximadamente 10 mm de diámetro.

Con estos datos se programó, cirugía de resección de fistula vesico-vaginal laparoscópico extravesical.

Técnica Quirúrgica

Se realizo resección de fistula vesicovaginal por abordaje extravesical laparoscópico, el procedimiento se realizó bajo anestesia general balanceada, en primer tiempo se introdujo un cistoscopio de 21 Fr, se localizó el orificio fistuloso a través del cual se introdujo un catéter ureteral, hasta obtenerlo en vagina (Figura 1b), con apoyo de dos catéteres ureterales open-end, se ascendió los catéteres ureterales bilateral hasta cavidades renales, y el otro extremo se dejó exteriorizado, se procede a colocación de sonda Foley 18 Fr, se coloca al paciente en trendelemburg 45°, protección de puntos de apoyo, se realiza antisepsia abdominogenital, colocación de campos estériles, se realiza incisión supraumbilical, se coloca trocar de 10 mm, se insufla neomoperitoneo 12 mmHg, se colocan 3 trocares de trabajo de 5 mm, 2 pararrectales, 1 sobre la cresta iliaca anterosuperior derecha (Figura 2), se incide el peritoneo de la cúpula vaginal, con apoyo de una valva maleable introducido a través de la vagina, a modo de movilizador vaginal, se expone la cúpula vaginal, y con tijera en frio se inicia la disección y separación de piso vesical de cara anterior de vagina (Figura 3), se completa la disección de la totalidad de la fascia vesicovaginal, hasta localizar el trayecto fistuloso, con apoyo de un catéter transfistula, el cual se secciona, se retira catéter, se amplia y revitaliza bordes de vejiga y vagina (Figura 4), y se procede a cierre con hilo V - Loc ™ 2-0, en planos diferentes, vagina cierre horizontal, vejiga cierre vertical, se procede a llenar la vejiga con 500 cc de azul de metileno para corroborar hermeticidad adecuada, y se procede a cierre de peritoneo, tratando de colocar peritoneo como parche entre vejiga y vagina, para ayudar a separar las estructuras (Figura 5), se dejó drenaje tubular, y se deja los catéteres ureterales exteriorizados y conectados a la sonda Foley por 10 días.

Seguimiento Posoperatorio

Se indica alta hospitalaria a las 48 hrs, y son egresadas previo retiro de drenaje, se procede a retiro de catéter ureteral bilateral y puntos de heridas de puertos laparoscópicos a los 10 días, y retiro de sonda foley a las 3 semanas de la cirugía, se realizar una cistografía previo al retiro, y otra a los 2 meses de la cirugía, sin datos de fuga, sin infección, y con adecuada función vesical y genital, actualmente con un seguimiento a los 6 y 12 meses, sin recidiva de la fistula, con adecuada función sexual y urinaria, sin necesidad de otro manejo adicional, sin fugas de orina.