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El VIH sigue siendo una epidemia preocupante a nivel mundial en términos de salud pública. ONUSIDA, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, ha estimado que hay 37,7 millones de personas que viven con VIH/SIDA (PVVS) en todo el mundo, de las cuales 2,1 millones se encuentran en América Latina1. y 143 732 casos en el Perú, asimismo en la Región peruana de Cajamarca en los últimos cinco años (2017 - 2021) las tasas de VIH no han superado los 5 casos por cada 100 000 hab2.
El virus del VIH ataca a los linfocitos CD4 provocando una grave inmunodeficiencia a causa de la muerte de este tipo de células en la persona infectada, quedando susceptible a infecciones oportunistas, se ha descrito que recuentos de CD4 menores a 200 células/μL es criterio para diagnóstico de SIDA3; no obstante en las PVVS con recuentos CD4 elevados aún persiste dicho riesgo, siendo propensas a distintas infecciones bacterianas, virales, por protozoarios y desde luego infecciones fúngicas, destacando en este último grupo infecciones por Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Microsporidiosis, Pneumocystis jirovecii y Candida4.
Por otra parte, si bien es cierto que el recuento de CD4 brinda información sobre la fortaleza del sistema inmunológico, este recuento no informa sobre la actividad viral del VIH en el organismo, para lo cual se realiza la determinación de carga viral (CV)5, es así que conocer los valores de CD4 y CV en las PVVS es importante para entender qué tipo de infección oportunista se puede estar presentando3; además ambas pruebas son importantes para la evaluación y seguimiento del paciente con tratamiento antiretroviral (TAR).
Se ha descrito que la mayoría de las PVVS desarrollan lesiones orales asociadas a Candida spp, género que usualmente es un comensal en esta cavidad, pero que en estas personas pueden asumir características patogénicas6,7, asimismo la candidiasis oral es una de las lesiones más comunes asociadas a VIH8, algunos estudios sugieren la existencia de correlación entre lesiones bucales y los parámetros de laboratorio como CD4 y CV9, no obstante solo pocos estudios se han centrado en el análisis de la correlación de CV con la presencia de candidiasis oral10; asimismo estas lesiones orales afectan significativamente la calidad de vida de las PVVS11, debilitando la salud general constituyendo un peor pronóstico de la enfermedad9; además se ha descrito que la prevalencia de candidiasis oral en pacientes con TAR podría indicar fracaso de tratamiento, por lo que se ha recomendado la realización de más estudios para establecer correlaciones entre la presencia de candidiasis oral en PVVS con factores pronósticos7 como los valores de CD4 y CV; no obstante, la asociación de la colonización oral por Candida con los marcadores de inmunodeficiencia y VIH aún no está del todo clara12.
Por lo descrito anteriormente es importante indicar que en la región de Cajamarca no existen estudios que aborden esta realidad, no se cuenta con estudios que proporcionen datos de distribución de especies ni la relación de colonización oral por Candida con la CV y el estado inmune de las PVVS. Este estudio tuvo como objetivo conocer la correlación entre el recuento de linfocitos CD4, carga viral y su relación con la colonización oral por Candida en PVVS que recibían TAR y que fueron atendidas en el Laboratorio Regional de Salud Pública de Cajamarca (LRSP).
Materiales y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transeccional correlacional realizado en el LRSP. La población accesible estuvo conformada por 45 casos de VIH confirmados por inmunoblot, PCR o por IFI, recibiendo TAR y legalmente mayores de edad.
No fueron incluidos en el estudio aquellos que declararon uso de antimicóticos, aquellas personas que recibían tratamiento para trastornos metabólicos o bioquímicos graves, así como aquellos que toman antibióticos, citostáticos o corticosteroides al mismo tiempo, fueron excluidos también aquellos con uso de prótesis dentales acrílicas y con diabetes mellitus por ser factores que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar candidiasis. Finalmente se incluyeron en el estudio 35 pacientes, se llenó una ficha epidemiológica.
Por cada paciente se obtuvo dos tubos de sangre total con EDTA para el recuento de CD4 y CV, además, para analizar la presencia de Candida spp. se tomaron muestras mediante hisopado de la cavidad bucal (tomando muestras del dorso de la lengua, paladar y mucosa vestibular), después de haber realizado un enjuague con agua previo. Las muestras se trasladaron al instante a laboratorios de inmunoserología y microbiología del LRSP. El recuento de CD4 se realizó mediante citometría de flujo utilizando el sistema BD FACSVia™ (BD Biosciences) siguiendo las recomendaciones del fabricante; los recuentos de CD4 se clasificaron en tres categorías según el sistema de clasificación revisado de los CDC establecidas previamente13: mayores iguales a 500 células/µL; en el rango de 200-499 células/µL; y menores a 200 células/µL. La determinación de la CV se realizó mediante RT-qPCR en laboratorios del Instituto Nacional de Salud de Perú; la carga viral se clasificó en dos categorías: mayores iguales a ≥ 10 000 copias/mL y menores a 10 000 copias/mL.
La confirmación de colonización oral por Candida se realizó mediante la identificación de Candida spp y se realizó de acuerdo al manual para identificación de principales hongos oportunistas del ministerio de salud de Perú14, se realizó observación directa al microscopio con lactofenol y con solución salina fisiológica para buscar levaduras de 3-7 pm de diámetro, y estructuras propias como blastoconidias y pseudomicelio. La siembra primaria se realizó en Agar Sabouraud Dextrosa(ASD) y en placa de medio CHROMagar™ Candida, incubándose a 37°C durante 48 horas. Las colonias presuntivas fueron aisladas nuevamente en tubos con ASD para proceder con la identificación fenotípica mediante asimilación de carbohidratos .
Análisis estadístico: el software estadístico usado fue SPSS versión 22,0. Para establecer asociación de los parámetros con la colonización oral por Candida se aplicó el estadístico de prueba de Kruskal Wallis. Las correlaciones entre el recuento de CD4, CV y colonización oral por Candida se establecieron utilizando Tau b de Kendall y Rho de Spearman considerándose significancia estadística con un valor p <0,05.
Consideraciones éticas: el estudio se enmarcó dentro de las acciones de vigilancia de salud el cual incluye monitoreo de CD4 y carga viral en PVVS que reciben TAR. Los participantes firmaron voluntariamente un consentimiento informado
Toda información obtenida se consideró como confidencial en toda la etapa de la investigación. Los aspectos éticos fueron evaluados por el Área de nvestigación en Salud de DIRESA Cajamarca.
Resultados
De las 35 PVVS incluidas en el estudio, de las cuales el 71,40% (25) fueron hombres y 28,60% (10) mujeres, siendo la edad media 36,51 años, el grupo de edad con más frecuencia de afectados correspondió al de 35 a 64 años con 20 PVVS (57,14%). En cuanto al recuento CD4, 45,71% (16) PVVS tuvieron recuentos de CD4 entre 200 a 499 células, 28.57% (10) presentaron recuentos inferiores a 200 células y en el 25,71% (9) obtuvieron recuentos superiores a 500 células; respecto a la CV el 71,42% (25) tuvieron menor a 10 000 copias y el 28,58% (10) mayor igual a 10 000 copias. Asimismo 48,60% (17) fueron positivas a Candida spp (Tabla 1).
Tabla 1 Características principales de las PVVS incluidas en el estudio.
| Característica | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 25 | 71.40 |
| Femenino | 10 | 28.60 |
| Edad | ||
| 15-19 años | 1 | 2.86 |
| 20 - 24 años | 6 | 17.14 |
| 25 - 34 años | 8 | 22.86 |
| 35 - 64 años | 20 | 57.14 |
| Recuento de Linfocitos T CD4 | ||
| ≥500 células | 9 | 25.71 |
| 200 a 499 células | 16 | 45.71 |
| ≤ 200 células | 10 | 28.57 |
| Carga viral | ||
| ≥10 000 copias | 10 | 28.58 |
| ≤ 10 000 copias | 25 | 71.42 |
| Aislamiento de Candida sp | ||
| Cultivo negativo | 18 | 51.40 |
| Cultivo positivo | 17 | 48.60 |
Fuente: Elaboración propia
Tabla 2 Correlación entre el recuento de CD4 y la carga viral.
| Recuento de CD4 (células/uL) | Carga viral (copias/mL) | Estadístico de prueba | |||
|---|---|---|---|---|---|
| ≥ 10000 | ≤ 10 000 | Prueba de Kruskal Wallis | Tau_b de Kendall | Rho de Spearman | |
| ≥ 500 | 1 | 8 | H(1) = 5.138 | -0,306* | -0,457** |
| 200 a 499 | 3 | 13 | p = 0.023 | p=0.012 | p=0.006 |
| ≤ 200 | 6 | 4 | |||
| N | 35 | ||||
*La correlación es significativa en el nivel 0,05 (2 colas).**La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).
Fuente: Elaboración propia
Al contrastar el recuento de CD4 con los niveles de carga viral se encontró correlación significativa inversa entre ambas variables (rho de Spearman = -0,457, p=0,006; Kendall Tau-b= -0,306, p=0,012), esto indica que a niveles bajos de CD4 la CV aumenta. (Tabla 2).
El 94,1% (16) de los aislamientos correspondieron a Candida albicans y 5,9%1 correspondió a Candida parapsilosis, ubicadas mayoritariamente en PVVS con menores recuentos de CD4; la prueba estadística de Kruskal Wallis [H(1)= 6,627, p=0,010] indicó que los niveles de CD4 influyen significativamente en la colonización oral por Candida, existiendo correlación significativa inversa (rho de Spearman = -0,442, p=0,008; Kendall Tau-b= -0,366, p=0,010), lo cual demuestra que recuentos bajos de CD4 se relacionan con aparición de dicha colonización. Respecto a la categorización de carga viral, la prueba estadística de Kruskal Wallis [ H (1) = 0,400, p = 0,842] no mostró asociación significativa de esta variable respecto a la colonización oral por Candida (Tabla 3).
Discusión
La candiasis orofaríngea es una infección fúngica oportunista muy común en PVVS y afecta casi al 90% de estos pacientes, siendo la colonización oral por Candida sp. significativamente mayor en PVVS en comparación de otros grupos de riesgo12, además la evidencia muestra que esta colonización predispone a una infección pudiendo posteriormente provocar lesiones orales e incluso convertirse en una fuente de infecciones diseminadas6,12.
Tabla 3 Correlación entre recuento de CD4, Carga viral y colonización oral por Candida
| Prueba de laboratorio | Colonización oral | Estadístico de prueba | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Cultivo negativo | Cultivo positivo* | Prueba de Kruskal Wallis | Tau_b de Kendall | Rho de Spearman | |
| Recuento de CD4 células/uL) | |||||
| ≥500 | 1 | 2 | H(1) = 6.627 | -0,366** | -0,442*** |
| 200 a 499 | 9 | 7 | p= 0.010 | p=0.010 | p=0.008 |
| ≤200 | 8 | 8 | |||
| Carga viral (copias/mL) | |||||
| ≥10 000 | 6 | 4 | H(1) =0.400, | 0.290 | 0.342 |
| ≤10 000 | 12 | 13 | p= 0.842 | p=0.842 | p=0.845 |
| N | 35 | ||||
*Se aislaron C. albicans y C. parapsilosis;
**La correlación es significativa en el nivel 0,05 (2 colas).
***La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas).
Fuente: Elaboración propia
En la presente investigación describimos inicialmente las características de las PVVS que recibían TAR y que se realizaron sus exámenes laboratoriales de recuento de CD4 y CV en el LRSP, las frecuencias muestran que el mayor porcentaje de infectados fueron hombres y que la edad media fue 36 años, concordando con datos reportados previamente9,10,15, además en Perú se estima que de cada 10 personas infectadas con VIH, 8 son hombres16. Respecto a los recuentos de CD4 se encontró una mayor frecuencia de PVVS inmunodeficientes levemente, seguido por el grupo con inmunodeficiencia grave; la literatura describe como inmunodeficientes leves a los comprendidos en el recuento de 200 a 500 células/μL, mientras que son inmunodeficientes graves aquellos que presentan niveles de CD4 menores a 200 células/μL15, asimismo el mayor porcentaje de participantes tuvieron CV inferior a 10 000 copias/mL.
En cuanto a la colonización oral se encontró que el 48.60% de las PVVS fueron positivas a Candida spp, datos concordantes con los obtenidos por Aboualigalehdari et al.17 quienes encontraron que 43,8% de PVVS estaban colonizadas por Candida, sin embargo, las prevalencias de este género en cavidad oral oscila entre el 20% a 70% en pacientes infectados por el VIH6,18, llegando incluso hasta un 82,8%12; se encontró también que los casos con colonización oral por Candida predominaron en el grupo con carga viral ≤ 10 000 copias/mL y en aquellos con bajos recuentos de CD4 (< 200 células/uL), este mismo hallazgo respecto a CD4 fue reportado previamente6; además en este estudio se aisló predominantemente la especie C. albicans y un muy bajo porcentaje C. parapsilosis, esto coincide con la literatura la cual indica que C. albicans se aisla frecuentemente en estos pacientes12,15,18, es pertinente indicar que el aislamiento de C. parapsilosis no es un evento raro pues en otros estudios se han aislado otras especies de Candida incluyendo C. parapsilosis relacionada a colonización oral en PVVS17, aunque con una prevalencia baja, C. parapsilosis cobra notoriedad pues es considerada un patógeno emergente asociado a distintas manifestaciones clínicas incluyendo infecciones sistémicas que constituyen un riesgo para la vida del paciente y cuyo incremento se ha evidenciado en los últimos años en Latinoamérica19.
Respecto al estado inmunológico del paciente asociado a la carga viral la evidencia disponible indica que la disminución en el recuento de CD4 está fuertemente asociado con una carga viral alta15, coincidiendo con los resultados mostrados en el presente estudio, donde también se encontró correlación significativa inversa del recuento de CD4 con la carga viral. De igual manera se encontró que los recuentos de CD4 se correlacionaron moderadamente de manera inversa con la colonización oral por Candida. Otros estudios muestran resultados similares6, incluso una correlación fuerte entre bajos recuentos de CD4 (< 200/μL) y colonización oral por Candida, llegando a establecer que PVVS con bajos recuentos de CD4 tienen una probabilidad cinco veces mayor de ser colonizadas por Candida spp17; en esa misma línea, como ya se ha descrito, la colonización oral por Candida favorece una infección y lesiones orofaríngeas, existiendo evidencia significativa que estos recuentos bajos de CD4 influyen también en una mayor incidencia de lesiones y gravedad de estas en la cavidad oral15,20; es decir hay evidencia para indicar que mientras más bajos son los niveles de CD4 existe mayor frecuencia de colonización por Candida , no obstante algunos investigadores encontraron resultados distintos12,21.
En este estudio no se evidenció asociación entre carga viral y la colonización oral por Candida, aunque esto aparentemente podría parecer contradictorio, lo cierto es que otros investigadores obtuvieron los mismos resultados6,7, en este punto es necesario mencionar que la carga viral alta se asocia, pero a lesiones por candidiasis orofaríngea y otro tipo de lesiones orales9,22, una posible explicación a esto se relaciona que todos los participantes en este estudio recibían TAR y se ha demostrado que los inhibidores de la proteasa administrados en el TAR reducen la aparición de candidiasis, es decir inhiben de manera directa la aspartil proteasa de Candida spp12,18, además las PVVS que reciben TAR tienen mayor prevalencia de colonización oral por Candida pero menor prevalencia de lesiones comparados con los que no reciben TAR, esto es importante porque la administración de TAR previene que los pacientes colonizados desarrollen manifestaciones clínicas de enfermedad por candidiasis21,23.
Las limitaciones del estudio podrían relacionarse con la representatividad de la muestra, debido a que esta estuvo conformada por pocos participantes. Otra limitación se relaciona a que todos los participantes del estudio recibían TAR y por ende estos hallazgos no incluyen al grupo de PVVS que no reciben TAR.
Se concluye que en PVVS que reciben TAR, la especie predominante en la colonización oral por Candida fue C. albicans; asimismo en recuentos bajos de linfoncitos CD4 se espera mayor colonización oral por Candida, no se encontró asociación de dicha colonización con la carga viral.
