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El embarazo ectópico es la denominación que se aplica a la implantación del producto de fecundación en cualquier sitio distinto al de la fecundación normal en el útero. El lugar donde esto se produce con más frecuencia es en el interior de las trompas uterinas (en un 90 % aproximadamente)1.
Los embarazos ectópicos se producen en 1 de cada 150 gestaciones1, siendo una entidad patológica relativamente frecuente, sin embargo el embarazo ectópico en ambas trompas uterinas es una entidad patológica rara, ya que su incidencia se encuentra entre 1 en 725 a 1 en 1:580 casos del total de embarazos ectópicos tubaricos2.
La primera publicación de embarazo ectópico bilateral fue reportada en 1918 y a partir de la misma se publicaron más de 200 casos en la literatura mundial2, encontrándose reportes clínicos en países de nuestro continente como: Chile, Mexico, Colombia entre otros2-7, y si bien se encuentra casos clínicos referente a embarazos ectópicos en Bolivia, ninguno hace referencia a bilaterales simultáneos en revistas indexadas que permitieron el acceso a la revisión bibliográfica, motivo que justifica la publicación del presente caso clínico.
Descripción del caso
Se trata de una paciente de 34 años de edad, derivada de centro de salud de área rural, por un cuadro clínico de aproximadamente tres días de evolución, que se exacerba hace un día, el mismo se caracteriza por: dolor de leve a moderada intensidad en región hipogástrica, acompañada de hemorragia genital de moderada cantidad, color rojo oscuro, además de referir malestar general y escalofríos. Siendo internada en posta de salud de su comunidad con solución glucosada al 5% de 500 cc, butil bromuro de hioscina. Al referir amenorrea de 8 semanas se le realiza prueba rápida de embarazo, misma que sale positivo, por lo que es derivada a centro hospitalario de mayor capacidad resolutiva con el diagnostico preliminar de: embarazo de 8 semanas de gestación por FUM, además de hemorragia de la primera mitad del embarazo.
Al ingreso al servicio de ginecología del hospital Obrero N°6 “Dr. Jaime Mendoza” y posterior a la anamnesis se le realiza el correspondiente examen físico, evidenciándose: signos vitales estables: P.A. 90/60 mmHg, F.C. 85 X, Sat de O2: 95% T° 37,8° C. A la inspección se observa genitales externos característicos de multípara. Examen con especulo vaginal: muestra cavidad vaginal con presencia de material hemático en moderada cantidad. Al tacto vaginal: vagina amplia, profunda, rugosa, elástica, cuello uterino posterior con orificio cervical externo entreabierto. Al tacto vaginal bimanual: útero ligeramente aumentado de tamaño, signo de Proust positivo.
Se le realiza exámenes complementarios que incluyen laboratorio y ultrasonografía los cuales muestran los siguientes hallazgos:
Exámenes laboratorial de ingreso: Rcto. blancos 7 300 x mm3; Hto 25%. Hb 7,9 g/dl. Recto. plaquetas 413 000 x mm3.
La ultrasonografía ginecológica transabdominal mostro: Útero en AVF, forma y tamaño levemente reducido (9x3x4 cm.), bordes regulares, miometrio simétrico homogéneo, endometrio lineal vacío de 5 mm. Ovario izquierdo: no visible. Ovario derecho: anexo muestra presencia de imagen de bordes definidos y contenido heterogéneo, con vascularidad periférica y presencia de liquido de escasa cantidad, Mide 7 x 4 cm. Fondo de saco de Douglas: contenido heterogéneo con presencia de detritus móviles y presencia de tabiques.
Conclusión: imágenes sugestivas de: gestación ectópica anexial derecha (Figura 1).
Se procede a realizar una intervención quirúrgica de la paciente con los siguientes hallazgos operatorios: presencia de hemoperitoneo de aproximadamente 800 cc acompañado de coágulos negruzcos organizados. A nivel de tercio externo se observa en zona anexial derecha tumoración negruzca de 3 x 3 cm. con solución de continuidad. En zona anexial izquierda se observa tumoración negruzca de 3 x 2 cm. aproximadamente sin solución de continuidad, de consistencia dura, no observándose premiación a través de las fimbrias, ni del espacio disecado por tumoración. Se realiza la extracción de ambas trompas uterinas (salpingectomía bilateral), enviando ambas piezas quirúrgicas al servicio de patología para su correspondiente análisis anatomopatológico.
En el servicio de patología se recibe dos frascos: el primero con el rotulo BC- 934 - 23, contiene en formol la trompa uterina derecha misma que mide 7 cm. de longitud por 1,4 cm de diámetro, presencia de solución de continuidad de bordes irregulares de donde emerge tejido ovular (Figura 2). Incluyéndose dos cortes representativos en 1 taco para proceso histológico. El segundo frasco rotulado con el código BC- 935 -23 contiene en formol la trompas uterina izquierda, misma que mide 5 cm. de longitud por 1,3 cm de diámetro, presencia de una solución de continuidad de bordes regulares longitudinal de1,5 cm. Junto a la muestra un fragmento d tejido de forma ovalada, negruzca que mide 3 x2x2 (fig. 2). Incluyéndose 3 cortes representativos en 2 tacos para proceso histológico.
Al estudio microscópico de ambas trompas uterinas muestran cavidad luminal dilatada por la presencia de abundante material hemático, decidualización de la lámina propia, y presencia de vellosidades coriales del primer trimestre de gestación revestida por trofoblasto (fig 3 y 4). Concluyéndose con el diagnostico de embarazo ectópico tubárico bilateral simultaneo.
Discusión
Los factores de riesgo que predisponen un embarazo ectópico bilateral simultaneo son los similares a un embarazo ectópico que solo se presente en una sola trompa entre los cuales se menciona: lesión tubarica previa por infección o intervenciones quirúrgicas, el habito tabáquico, antecedente de otros embarazos ectópicos, el uso de dispositivo intrauterino, edad avanzada y la técnicas de reproducción asistidas3,. Respecto a este ultimo factor, en la actualidad la frecuencia del embarazo ectópico tiene un ascenso debido a la implementación desarrollo de nuevas y variadas técnicas de fecundación asistida4. En el caso que presentamos no se evidencia ninguno de los factores de riesgo mencionados.
La presentación clínica de esta patología es la misma que en el caso de un embarazo ectópico que solo se presente en una sola trompa, presentando la clásica triada compuesta por: sangrado transvaginal, amenorrea y dolor en abdomen5. Se debe mencionar que las pruebas de laboratorio (gonadotropina humana coriónica, progesterona) y la ecografía transvaginal también serán similares en situaciones de embarazo ectópico tanto unilateral como bilateral. Por lo mencionado la exploración quirúrgica laparoscópica ante la sospecha de embarazo tubárico se constituye en el procedimiento diagnóstico de embarazo tubárico bilateral, por lo que una minuciosa exploración de ambas trompas durante la intervención quirúrgica se constituye en una practica de vital importancia tanto para el diagnostico como para el tratamiento de esta entidad patologica6. Como ocurrió en el presente caso, donde la sospecha de un embarazo ectópico bilateral surgió en quirófano, confirmándose el mismo con el estudio de anatomía patológica.
Los criterios comúnmente aceptados para confirmar un caso son los de Norris, que considera que la demostración de vellosidades coriónicas en ambas trompas es suficiente para el diagnóstico8. En nuestro caso, el estudio anatomopatológico mostró la presencia, en ambas trompas uterinas material hemático en medio del cual se observo vellosidades coriales constituidas por células del cito y sincitiotrofoblasto.
Como se mencionó los embarazos ectópicos bilaterales simultáneos se constituyen en una entidad rara, pero que es factible de presentarse en nuestro medio como sucedió en el caso descrito, por lo que es de vital importancia no subestimar la poca frecuencia de esta patología, y estar atentos en la valoración clínica, de exámenes complementarios o intraoperatoria.
