EDUCACION MEDICA CONTINUA

Aporte parenteral de líquidos y electrolitos

Fluids and electrolytes

Dra. Deisy Bocángel Jerez*, Dr. Jorge Salazar Fuentes**

* Pediatra nefróloga. Unidad de Terapia Intensiva Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz.
** Pediatra intensivista. Clínica "Caja Petrolera de Salud". Unidad de Terapia Intensiva Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz.

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La administración de líquidos y electrolitos es de suma importancia para mantener las funciones vitales y la homeostasis. El paciente pediátrico al quedar en ayuno por enfermedades intercurrentes, presenta pérdidas patológicas, o no puede utilizar la vía oral por cualquier motivo, requiere un aporte suficiente de líquidos y electrólitos parenterales para satisfacer optimamente sus demandas metabólicas.

El enfoque racional de este capítulo del ejercicio de todo pediatra involucra los siguientes principios básicos y secuenciales:

1. Establecer el grado de deshidratación.
2. Calcular el peso del niño sano.
3. Iniciar cargas rápidas según normas en caso de diarrea con deshidratación grave.
4. Calcular requerimientos basales.
5. Calcular las pérdidas de agua, sodio y potasio según el grado de deshidratación y el tiempo de enfermedad.
6. Establecer el esquema terapéutico con líquidos parenterales, considerando requerimientos basales, pérdidas calculadas, pérdidas en curso y tipo de deshidratación (iso-, hipo- o hipernatrémica).

Consideramos de suma importancia contar en forma permanente con el siguiente equipo y material mínimos para llevar a cabo la reposición hidroelectrolítica:

1. Equipo para administración de líquidos

• Equipo de venoclisis.
• Catéteres endovenosos periféricos.
• Elementos de fijación.

2. Soluciones endovenosas

• Solución de dextrosa al 5%.
• Cloruro de sodio al 20%.
• Cloruro de potasio al 20%.
• Solución fisiológica al 0.9%
• Ringer lactato (solución Hartman)
• Coloides proteicos o no proteicos.

Técnica

Según el esquema esbozado en párrafo anterior describimos a continuación una técnica práctica y sencilla que permite la compensación hidroelectrolítica racional de los desequilibrios que con más frecuencia tratamos los médicos pediatras.

A. Establecer el grado (porcentaje) de deshidratación

Ver cuadro #1.

B. Calcular el peso del niño sano

El peso previo a la enfermedad (peso del niño sano) se calcula con una regla de tres simple que considera al peso actual más la pérdida. Por ejemplo: un paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y con un grado de deshidratación leve, tiene una pérdida del 3%; 15 kilos es entonces el 97% del peso del niño sano, es decir cuando el niño se encontraba hidratado: (100% ­ 3% = 97%). Por regla de tres simple:

Esto implica que el paciente perdió medio kilogramo en la enfermedad actual (15,5 Kg ­ 15 Kg = 0,5 Kg) que representa 500 mL de agua puesto que 1g = 1 mL.

Otra forma equivalente se ilustra a continuación:

Si la deshidratación es del 3%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.97
Si es del 6%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.94
Si es del 9%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.91
Si es del 5%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.95
Si es del 10%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.90
Si es del 15%, el peso del niño sano será = peso actual ÷ 0.85

En el ejemplo del paciente de 15 Kg con deshidratación del 3% tenemos:

15 Kg ÷ 0.97 = 15.5

C. Calcular la carga rápida

Con soluciones cristaloides (Lactato Ringer o solución fisiológica al 0.9%):

Para la primera hora: 50 mL/Kg/hora
Para la segunda hora: 25 mL/Kg/hora
Para la tercera hora: 25 mL/Kg/hora

La segunda y tercera carga, se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente.

D. Calcular el requerimiento basal

1. Por el método de la superficie corporal (SC). Este método solamente se utiliza en niños mayores de 10 kilogramos que se mantengan con demandas metabólicas estables. Ver cuadro #2.

La superficie corporal se calcula mediante nomograma o con la siguiente fórmula:

2. Por el método de Holliday­Segar. Este método mide las necesidades de agua calculando el requerimiento calórico estimado, asumiendo que por cada 100 Kcal metabolizadas se requieren 100 mL de agua. Este método no es útil en niños menores de 30 días. Ver cuadro 3.

Por ejemplo para un niño de 35 kilos se requieren:

La solución de base será preparada en dextrosa al 5%, agregando concentrado de sodio (Clorurose, Natrium) y concentrado de potasio (Kalium, Potasium). Considerar que por cada mL de estas soluciones al 20%, existen 3.4 mEq de sodio y 2.7 mEq de potasio respectivamente.

Para el cálculo del requerimiento hidroelectrolítico del recién nacido, utilizamos el siguiente esquema:

Se debe considerar que en los recién nacidos (RN) es muy importante tomar en cuenta el requerimiento de glucosa. Para mantener una normoglucemia (40 a 100 mg/dL) en los RN pretérmino se requiere una velocidad de infusión de glucosa de 5 a 6 mg/kg/min; en tanto que para los RN a término se la calcula en 3 a 5 mg/kg/min. La fórmula para calcular la velocidad de infusión es:

Para un niño de 2 kilos que recibe 120 mL de dextrosa al 10% la velocidad de infusión es:

La velocidad de infusión debe ser cuidadosamente controlada para evitar la hiper o hipoglucemia; ante la presencia de este último evento, se puede incrementar la velocidad de infusión hasta 8 mg/Kg/min.

El sodio y el potasio se administran luego de las 48 horas de vida a razón de 3 mEq/Kg/día de sodio y 2 mEq/Kg/día de potasio (sólo en RN se calculan estos electrolitos por kilogramo de peso y no por cada 100 mL de solución a administrar).

E. Calcular las pérdidas de agua, sodio y potasio

Consiste en la reposición de líquidos perdidos en proporción al líquido extracelular e intracelular (LEC, LIC).

1) Las pérdidas de agua se calculan según el porcentaje de deshidratación y del grupo etario al que pertenece el paciente (lactante o niño) de acuerdo al cuadro #1.

2) Calcular la pérdida de electrólitos según los días transcurridos con la enfermedad:

• Determinar la pérdida de compartimientos. Como se ve en cuadro #4, según los días de enfermedad se determina la proporción adscrita a cada compartimiento de la pérdida total de líquidos.

Es decir, que si el paciente perdió 500 mL en una enfermedad de 5 días de evolución (más de 3 días) la pérdida de líquido extracelular fue de 300 mL (500 x 0,6 = 300 mL) y la pérdida de líquido intracelular fue de 200 mL (500 x 0,4 = 200 mL).

• Determinar la cantidad de electrolitos según el compartimiento. La cantidad de electrolitos existentes en los dos compartimientos es de 140 mEq de sodio por litro de LEC y 150 mEq de potasio por cada litro de LIC. Con fines de reposición, se desprecia el sodio del LIC y el potasio del LEC, pues la concentración en ellos es mínima en relación al otro compartimiento. De este modo, cuando la enfermedad dura menos de 3 días la pérdida de sodio se repone en el 80% del volumen líquido perdido (factor de distribución de sodio o fNa = 0.8) y la del potasio en el 20% (fK = 0.2). De la misma forma, cuando dura 3 o más días fNa = 0.6 y fK = 0.4 (ver cuadro 4).

Así, si el paciente del ejemplo perdió 500 mL de líquidos, 300 mL pertenecen al LEC (60%) por lo que corresponden 42 mEq de pérdida de sodio de este compartimiento:

El 40% restante pertenece al LIC (200 mL), correspondiendo a 30 mEq de pérdida de potasio:

F. Establecer el esquema terapéutico con líquidos parenterales

1) Deshidratación isonatrémica

Aportar el requerimiento basal más la pérdida.

• Calcular el requerimiento basal de líquidos y electrólitos. El cálculo del requerimiento basal debe hacerse siempre tomando en cuenta el peso del niño sano, es decir el peso que tenía antes de la enfermedad. Se lo realiza por el método de Holliday-Segar. En el ejemplo no se calcula el requerimiento para 15 kilos sino para 15,5 kilos. Es así que el requerimiento de agua es de 1275 mL, sodio 38,25 mEq y potasio de 25,5 mEq.
• Aportar el requerimiento basal más la pérdida. Se debe reponer la pérdida en 24 horas repartiendo la primera mitad en ocho horas y el restante en las siguientes 16 horas. Esto significa que en las primeras ocho horas ingresará la primera mitad de la pérdida más el tercio del requerimiento basal total; en las ocho siguientes la cuarta parte de la pérdida y el tercio del requerimiento basal y se concluye la reposición del día con la misma cantidad de las segundas ocho horas, como se ve en el siguiente ejemplo. Ver cuadro #5.

El agua se administra como dextrosa al 5%, pues por cada 100 mL de agua metabolizada se requieren 5 g de glucosa.

• Cargas previas. Si el paciente recibió carga previa de soluciones cristaloides para el manejo del estado de choque, se restará el volumen de agua y electrolitos según la concentración de la solución administrada. Las concentraciones electrolíticas en las soluciones más usadas se muestran en el cuadro #6.

Precauciones:

• La carga rápida al ser administrada en pacientes con deshidratación severa, en muchas ocasiones sobrepasa la pérdida previa, por lo cual es importante su cálculo para no producir hipervolemia.
• La carga rápida tiene que ser administrada en el menor tiempo posible resolviendo el estado de choque dentro de la primera hora de manejo.
• El cálculo de cargas y soluciones en el desnutrido severo se realizará según normas de manejo de este tipo de pacientes; sin embargo, la base de cálculo de requerimiento basal no varía.

2) Deshidratación hiponatrémica

Para el cálculo de la deshidratación hiponatrémica se procede exactamente igual que en la deshidratación isonatrémica, excepto que a las pérdidas debe agregarse el déficit adicional de sodio. Estas pérdidas adicionales se calculan en base a la siguiente fórmula:

Déficit de Na = (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg

El factor 0.6 corresponde a la distribución aparente del sodio en el LEC/LIC en niños con enfermedad igual o mayor a 3 días.

- Precaución:

Dado que la corrección rápida de la hiponatremia puede ocasionar mielinolisis pontina central, se recomienda no elevar la concentración de sodio en forma rápida, esto es, no más de 10 a 20 mEq/L en 24 horas por encima del sodio informado (o sodio actual), NO excediendo este rango en pacientes asintomáticos. Los incrementos más rápidos se reservan para pacientes sintomáticos.

Ejemplo: el mismo niño de 15.5 Kg, pero que ingresa con un sodio sérico de 120 mEq/L. Ver cuadro #7.

La solución de Cloruro de Sodio al 3% debe administrarse sólo en presencia de convulsiones causadas por hiponatremia.

Se logra este tipo de solución mezclando 89 mL de suero fisiológico al 0.9% más 11 mL de un concentrado de cloruro de sodio al 20% que en el comercio conocemos con el nombre de Clorurose o Natrium en ampollas de 10 y 20 mL.

Existen dos formas alternativas para su administración:

a) De la solución preparada calcular 10 a 12 mL/kg y administrar en infusión IV en una hora.

b) Alternativamente, para calcular el volumen de cloruro de sodio al 3% requerido para elevar el sodio en X mEq/L, se aplica la siguiente operación:

Cantidad de ClNa 3% en mL = [ XmEq/L x peso corporal (kg) ] x 0.6 L/kg

Donde XmEq/L = Na ideal (125 mEq/L) - Na real

Se considera para el sodio ideal la cifra fija de 125 mEq/L debido a que se quiere lograr una elevación rápida de este ión. Sólo en esta circunstancia estamos autorizados a elevar el sodio ideal en más de 10 a 15 puntos sobre el sodio real.

El volumen calculado también se administrará en infusión IV durante una hora.

3) Deshidratación hipernatrémica

Se calculan los requerimientos basales de líquidos y electrolitos como ya se mencionó en la deshidratación isonatrémica e hiponatrémica. En las pérdidas, se procede inicialmente al cálculo de la pérdida de agua libre según el nivel de sodio sérico. La pérdida de agua libre corresponde al agua perdida sin solutos durante el proceso de la deshidratación; por tanto debe reponerse también sin solutos, lo que permitirá disminuir la concentración de sodio a niveles normales. Para este cálculo se sigue la siguiente regla:

Déficit de agua libre = (Na actual - Na ideal) x F x peso (kg)

F = 3 o 4 (mL), según concentración actual de sodio:

• Para sodio mayor a 170 mEq/L: 3 mL de agua/kg de peso para disminuir el sodio sérico en 1 mEq/L.
• Para sodio menor o igual a 170 mEq/L: 4 mL de agua/kg de peso.

El cálculo de las pérdidas de sodio y potasio se hace únicamente en base a las pérdidas de agua no libre. Para evitar severas complicaciones neurológicas derivadas del rápido descenso del sodio sérico, no debe disminuirse éste en más de 10 a 15 mEq/L en 24 horas. Esto puede lograrse fraccionando la reposición del agua libre en dos o más períodos de 24 horas.

Ejemplo: el mismo niño de 15 Kg, con datos de deshidratación moderada (6%) y sodio sérico de 165 mEq/L. Para fines del cálculo, el peso de este niño antes de su enfermedad es de 16 Kg (15 Kg ÷ 0.94 = 16kg).

Su déficit total de agua libre es = (165 -155) x 4mEq/L x 16 Kg = 640 mL.

No se considera sodio ideal al valor normal comprendido entre 135 a 145 mEq, sino sólo 10 a 15 mEq menos que el sodio real informado. De esta manera el descenso de este ión en sangre será paulatino, previniendo así las complicaciones neurológicas mencionadas. Ver cuadro #8.

Este total calculado debe administrase en forma uniforme (cada 6 u 8 horas) durante las 24 horas. Al cabo de ellas se prosigue el manejo de la deshidratación hipernatrémica de acuerdo a nuevos controles laboratoriales.

Manejo de la hipokalemia

La reposición del déficit de potasio se lleva a cabo según lo establecido previamente en cuadros anteriores. Otro método de cálculo que utilizamos para la reposición (p. ej. en la nefropatía kaliopénica del desnutrido) es administrar entre 4 a 8 mEq de potasio por cada 100 ml. de solución. Excepcionalmente, y sólo en casos muy severos, puede realizarse una carga de cloruro de potasio en solución de dextrosa al 5%, a razón de 0.8 a 1 mEq/kg en una hora. No sobrepasar 1 mEq/kg/h de velocidad de infusión de potasio, pues se puede producir asistolia.

Manejo de la hiperkalemia

• Suspender toda ingesta e ingreso de potasio.
• Antagonizar efecto sobre membrana miocárdica con:

Gluconato de Ca al 10%: 0.5 a 1 mL/kg/dosis IV muy lenta diluido 1 a 1 en dextrosa al 5%.

• Redistribuir potasio con:
  • Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg/dosis en dextrosa al 5% en dilución 1 a 1; pasar en 20 a 30 minutos.
  • Glucosa más insulina cristalina (solución polarizante): 0.5 a 1 gramo de glucosa/Kg de peso más 0.1 a 0.2 u de insulina cristalina/Kg de peso en 30 a 60 minutos, (1 unidad de insulina cristalina metaboliza 5 gramos de glucosa exógena). Ejemplo: Niño de 20 kg de peso requerirá solución glucosada al 10% 100 mL (10 gramos de glucosa) o 200 mL (20 gramos de glucosa) más 2 o 4 unidades de insulina cristalina respectivamente, según se considere el grado de hiperkalemia. Como se aprecia, la relación glucosa / insulina es de 5 a 1
  • Beta adrenérgicos: salbutamol: 0.1 mg/kg en aerosol (inhalación) o en infusión a 5 ug/kg diluido en 15 mL de glucosado al 5% IV a pasar en 15 minutos. Fenoterol (inhalación) 100 microgramos en niños mayores de 6 años.
• Eliminar potasio corporal por vía renal y/o por vía digestiva con:
  • Diuréticos de asa (furosemida) 1 a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas.
  • Resinas de intercambio catiónico (Kayexalate) 1 g/kg/dosis VO o rectal cada 2 a 6 horas.
• Diálisis.

Referencias

1. Bisller JJ. Parenteral fluid and electrolyte therapy in pediatrics. In: Rakel RE, Bope ET ed. Conn's Current Therapy. 54th ed. Philadelphia: W B Saunders; 2002.p. 675-80.

2. Bocángel D, Salazar J. Aporte de líquidos y electrólitos. En: Mazzi E, Aranda E, Goldberger R, Tamayo L, eds. Normas de Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría. 3ra. ed. La Paz: Elite Impresiones; 2003.p.79-83.

3. Burkhart DM. Practical therapeutics management of acute gastroenteritis in children. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2555-63         [ Links ]

4. Burkhart DM. Practical therapeutics management of acute gastroenteritis in children. Am Fam Phys 1999; 60 (9): 2565-6         [ Links ]

5. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr Rev 2002; 23: 277-82         [ Links ]

6. Roberts KB. Fluid and electrolytes: parenteral fluid therapy. Pediatr Rev 2001; 22: 380-7.         [ Links ]

7. Foulkes D: Fluids and electrolytes, en Gunn VL, Nechyba C, eds.: The Harriet Lane Handbook, 16th ed. Philadelphia: Mosby; 2002.p. 233-43.

8. Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido ­ base. 5ta ed . Madrid: Interamericana; 2002.         [ Links ]

9. Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.p. 188 ­ 227.