CASO CLINICO

Síndrome anticolinérgico central por dosis terapéuticas de ciproheptadina. A propósito de un caso.

Central anticholinergic syndrome secondary to therapeutic dosage of ciproheptadine. A case report

Drs.: Iván Peñaranda Pérez*, María Teresa Laura Peñaranda**

* Medico Pediatra Policlínico "Sucre" C. N. S. Presidente Sociedad Chuquisaqueña de Pediatría.
** Residente 3er año de Pediatría Hospital "Santa Bárbara" Sucre
Telf: 6461230 email: ipepe63@hotmail.com
Sucre - Bolivia

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Resumen

Se presenta el caso de un niño de 10 años de edad, que sufrió el síndrome anticolinérgico central por la ingestión de dosis terapéuticas de ciproheptadina. Se aprovecha el tema para realizar una actualización de este síndrome.

Palabras Claves:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 84-5: Sindrome anticolinergico, ciproheptaclina.

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Abstract

This is the case of a 10-year-old boy, who developed anti-cholinergic syndrome due to ingestion of therapeutic doses of cyproheptadine.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2004; 43 (2): 84-5: Anticholinergic syndrome, ciproheptadine.

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Caso clínico

Se trata de un niño de 10 años de edad, con el antecedente de confusión mental, alucinaciones visuales y auditivas, por referencia de los padres hablaba incoherencias y veía arañas gigantes y amigos imaginarios. Aproximadamente tres horas después acude al servicio de emergencias, donde se evidencia hiperexcitación, y recomiendan reposo y control ambulatorio en 6 horas.

Durante el control en consultorio externo los padres refieren que es un niño deportista, con excelente rendimiento escolar y que no recibe ningún fármaco; también refieren que durante la crisis habían descartado la ingestión de alcohol por parte del niño y al mismo tiempo revisaron la habitación para ver si era evidente la presencia de compañeros suyos en la casa, pero no encontraron nada.

El examen físico y neurológico resulto normal, sin embargo durante la exploración el niño presentó alucinaciones visuales, indicando ver "arañas" en el techo y tratando de atrapar insectos imaginarios. Los exámenes de laboratorio (hemograma completo, glicemia, úrea, creatinina, transaminasas, y bilirrubinemia) y gabinete (electroencefalograma) resultaron normales. A las 24 horas el niño presenta mejoría espontánea, con desaparición de todos los síntomas, sin embargo los padres refieren haber encontrado un frasco de un "tónico orexígeno" (ciproheptadina) prescrito a la abuela y que el niño tomaba a escondidas de los padres para mejorar su apetito y rendimiento deportivo.

Discusión

El clorhidrato de ciproheptadina es un potente antagonista de la serotonina e histamina con efectos anticolinérgicos y sedantes, indicado en el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria, también ha demostrado ser beneficioso en la profilaxis de la migraña, como estimulante del apetito y en el síndrome de Cushing. La ciproheptadina, puede causar efectos secundarios relacionados con sus distintos mecanismos de acción; sus propiedades antihistamínicas pueden provocar somnolencia y alteraciones de la coordinación; el efecto antiserotoninérgico puede explicar el aumento del apetito y del peso corporal observado en algunos pacientes y las propiedades anticolinérgicas pueden causar boca seca y retención urinaria.

El cuadro de intoxicación anticolinégica, se ha descrito como "caliente como una liebre, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha y loco como un sombrerero (haciendo alusión al sombrerero loco de "Alicia en el país de las maravillas").

Los síntomas pueden ser sistémicos o periféricos que incluyen visión borrosa, fotofobia, midriasis arreactiva, pérdida de la respuesta de acomodación, sofocaciones, piel seca, boca seca, taquicardia, hipertensión y fiebre y sintomas relacionados con el sistema nervioso central.

El síndrome anticolinérgico central (SAC), se presenta como un cuadro agudo de tipo psicótico caracterizado por delirio, agitación, desorientación y alucinaciones visuales (atrapar ó coger objetos); también puede observarse la presencia de ataxia, coreoatetosis, mioclonías y crisis comiciales. Aunque en la mayor parte de los pacientes coexisten las manifestaciones sistémicas y centrales, el SAC puede cursar sin síntomas periféricos.

Los compuestos anticolinérgicos (antagonistas de los receptores muscarínicos) actúan inhibiendo la acción de la acetilcolina en los puntos efectores autonómicos inervados por nervios colinérgicos postganglionares y en los receptores muscarínicos pre y postsinápticos sobre neuronas y ganglios.

Un aspecto diagnóstico y terapéutico muy importante de la toxicidad anticolinérgica del SAC es la disponibilidad de un tratamiento eficaz. La fisostigmina potencia la actividad de la acetilcolina inhibiendo la acetilcolinesterasa, atraviesa la barrera hematoencefálica revertiendo los síntomas del SAC, así como los síntomas anticolinérgicos tóxicos periféricos. La fisostigmina está indicada en situaciones con riesgo vital, como disritmias, delirio, crisis comiciales e hipertensión grave. El inicio de acción suele ser rápido y la desaparición de los síntomas suele ser completa, a menos que se hayan producido lesiones irreversibles. Las dosis recomendadas son 0.02 mg/kg lentamente (1-2 minutos) por vía intravenosa con repeticiones cada 5 minutos hasta alcanzar una dosis total de 2 mg. Los efectos secundarios más frecuentes de la fisostigmina son las náuseas y los vómitos, otros signos de sobredosis son: epífora, sialorrea, diaforesis, miosis, calambres abdominales, fasciculaciones musculares, bradicardia e hipotensión. La atropina puede revertir la intoxicación por fisostigmina. Las contraindicaciones relativas para la administración de fisostigmina son, asma, enfermedad cardíaca isquémica, bloqueo cardíaco, glaucoma, obstrucción digestiva y embarazo.

La intoxicación anticolinérgica es un diagnóstico relativamente seguro cuando coexisten síntomas y signos periféricos y centrales. Sin embargo el diagnóstico se plantea difícil cuando los pacientes sólo presentan algunos de los síntomas esperados, en estos casos una respuesta clínica rápida a la fisostigmina puede develar la etiología en pacientes con psicosis aguda, lógicamente obviando un la necesidad de un estudio diagnóstico adicional.

En el caso que nos ocupa, el niño estaba recibiendo una dosis de 8 mg/día (2 mg por cada 5 ml del producto) (0,21 mg/kg/día), siendo la dosis máxima recomendada para edad 16 mg/día ó 0,5mg/kg.

En los servicios de emergencias se debe considerar el consumo de una sustancia anticolinérgica ante cualquier paciente que presente agitación, confusión y alucinaciones visuales y auditivas. La rápida respuesta con desaparición de los síntomas después de la administración intravenosa de fisostigmina puede confirmar el diagnóstico.

Finalmente se recomienda precaución en el uso de productos que contengan ciproheptadina, fármaco presente en muchos "tónicos orexígenos" comercializados en nuestro medio.

Referencias

1. París E, Ríos JP. Intoxicaciones Epidemiología, Clínica y Tratamiento 2001. Ediciones Universidad Católica de Chile. p. 118-21.         [ Links ]

2. Likin J, Paliucek F. Cyproheptadine Hydrochloride, eds. Poisoning & Toxicology Compendium. Cleveland:Lexi-Comp Inc. 1998: 204-5.

3. Sanders-Busch. Mayer S. Goodman & Gilman. En: Las Bases farmacológicas de la terapéutica. Novena Edición. Ed. MacGraw-Hill. Interamericana. Vol. 1 1996.p 278-9.         [ Links ]

4. Mylder TT, Wasserman GS, Anticholinergic poisoning. En: Barkin RM, editor. Pediatrics emergency medicine, concepts and clinical practice. St. Louis, MO: Mosby, 1997: 544-6.         [ Links ]

5. Watemberg N, Roth K, Alehan F, Epstein C. Síndrome Anticolinérgico por dosis terapéuticas de ciproheptadina. Pediatrics (En español) 1999; 47: 41-3.         [ Links ]

6. Katz RJ, Roshental M, Adverse interaction of cyprohepatdine with serotonergic antidepressants. J Clin Psychiatri 1994; 55: 314-5.         [ Links ]

7. Blaustein BS, Gaeta TJ, Balentine JR, Gindi M, Cyproheptadine- induced central anticholinergic syndrome in a child: a case report. Pediatr Emerg Care 1995, 11: 235-7.         [ Links ]