EDUCACION MEDICA CONTINUA

Artritis reumatoide juvenil

Drs.: Alfredo Mendoza Amatller*, Héctor Mejía Salas**

* Pediatra Inmuno Alergólogo, Jefe del Servicio de Emergencias Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U", La Paz ­ Bolivia
** Pediatra, Hospital del Niño "Dr. Ovido Aliaga U", La Paz - Bolivia

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La ARJ no es una enfermedad única, sino más bien un grupo de enfermedades de etiología desconocida, las cuales se manifiestan por inflamación articular crónica. Los avances en el tratamiento en los últimos 30 años han cambiado el pronóstico de las formas más severas de esta enfermedad.

Fisiopatología

La etiología de la ARJ es desconocida, la inflamación crónica de la sinovia esta caracterizada por infiltrado y proliferación de linfocitos B. La invasión de macrófagos y células T está asociada con la liberación de citoquinas, las cuales provocan proliferación en la sinovia. Un trabajo que ha dado muchas luces sobre el tema es aquel publicado por Scola y cols., quienes encontraron que la sinovia contenía RNA mensajero para el factor de crecimiento endotelial vascular, angiopoyetina 1 y sus respectivos receptores, sugiriendo la inducción de angiogénesis por productos provenientes de la infiltración linfocítica que podría determinar la persistencia de la enfermedad. El engrosamiento resultante causa destrucción articular.

En muchos pacientes, el predominio de citoquinas se asocia con destrucción tisular, incluyendo interleucina 6 y factor de necrosis tumoral, lo que supone la posibilidad de mejor respuesta a agentes biológicos que actúan sobre estos factores.

Epidemiología

La prevalencia de la ARJ ha sido estimada en 10-20 casos por 100.000 niños; la enfermedad pauciarticular y poliarticular se presentan más frecuentemente en niñas, en cambio la enfermedad de inicio sistémico afecta a ambos sexos por igual.

No existen estudios recientes que hayan cuantificado la mortalidad en la ARJ, sin embargo el rango de mortalidad es menos del 1% y a menudo esta asociado con la evolución de la enfermedad a manifestaciones de otras enfermedades reumáticas, como el lupus eritematoso sistémico o esclerodermia.

El tipo de morbilidad más típico en pacientes con ARJ se relaciona con los efectos colaterales de las medicaciones utilizadas, particularmente los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; el dolor abdominal con relación a gastritis o enfermedad ulcerosa, hepatotoxicidad y más raramente toxicidad renal. Existen también problemas psicológicos significativos tales como depresión y pobre rendimiento escolar, que pueden ser más severos en niños con enfermedad poliarticular. Todo los citado anteriormente afecta la calidad de vida de los niños y tal afectación puede ser mayor en aquellos con condiciones socioeconómicas bajas o con problemas familiares.

El tipo pauciarticular tiende a afectar niños pequeños; la enfermedad de inicio sistémico también puede presentarse en niños pequeños, sin embargo es más frecuentemente observada en escolares o adolescentes. La forma poliarticular puede presentarse desde la niñez hasta la adolescencia.

La enfermedad con factor reumatoideo positivo, similar a la artritis reumatoidea de los adultos es más frecuentemente observada en adolescentes.

Clasificación

El tipo de artritis se determina sobre la base de los síntomas que presenta el niño durante los seis primeros meses de la enfermedad. Los tres tipos mayores de ARJ son: pauciarticular, poliarticular y la ARJ de inicio sistémico (Cuadro #1).

Puede también ser clasificada funcionalmente, especialmente cuando se desea seguir la evolución en 4 clases:

I: con completa actividad funcional.

II: limitación sin compromiso de la función rutinaria.

III: capacidad limitada también para las actividades personales.

IV: incapacidad grave con inmovilización en cama o en silla de ruedas.

El tipo pauciarticular afecta cuatro o menos articulaciones, es la más común, cerca del 50% de todos los niños con ARJ tienen este tipo; tiene el pico de máxima incidencia en torno a los dos años de edad; la mayor parte de las veces es monoarticular y las articulaciones mayormente interesadas son: rodillas, tobillos y codos. Otras articulaciones tales como caderas, muñecas, espina dorsal o interfalángicas son menos comúnmente afectadas. La ARJ pauciarticular tiende a ser unilateral.

Existen dos tipos de ARJ pauciarticular:

El tipo I usualmente afecta a niñas pequeñas, menores de 2 años de edad y está asociada con el desarrollo de iridociclitis o uveitis crónica en aproximadamente 1/3 de los pacientes y se presenta con anticuerpos anti-nucleares (ANA) positivos.

El tipo II afecta generalmente a niños, mayores de 8 años de edad, y tiende a comprometer la región espinal inferior (articulaciones sacro-iliacas), caderas y rodillas. En ocasiones, los sitios de inserción de tendones y ligamentos están también comprometidos (entesitis). Estos niños podrían desarrollar sucesivamente una espondilitis anquilosante, asociada con un factor genético HLA-B27.

El pronóstico de la forma pauciarticular desde el punto de vista articular es bueno, debido a que raramente resulta una limitación funcional articular, a menos que la enfermedad evolucione hacia una forma poliarticular que se produce en aproximadamente 10% de los casos. Las complicaciones oculares pueden ser más graves y persistentes, el riesgo de ceguera esta estimado alrededor del 10% para la forma monolateral, 15% en la forma bilateral, mientras que la disminución de la visión esta calculada entre 16 y 60%.

La evolución de la artritis y la uveitis no son paralelas, la uveitis puede aparecer antes de la artritis o cuando esta se encuentra en remisión.

La ARJ poliarticular afecta 5 o más articulaciones, las niñas son más frecuentemente afectadas que los varones, usualmente compromete pequeñas articulaciones de manos y pies en forma simétrica, sin embargo también puede afectar articulaciones mayores incluyendo rodillas caderas y codos, así como cuello o la articulación temporo-maxilar.

Un subgrupo de esta forma afecta prevalentemente mujeres adolescentes, positivas para factor reumatoideo; en este caso la evolución y el pronóstico son similares a la artritis reumatoidea del adulto, con presencia de nódulos reumáticos (duros, móviles, no dolorosos, situados debajo del olécrano, a lo largo del tendón de Aquiles, en zonas sometidas a presión o a lo largo de las vainas tendinosas), anemia, aparición precoz de erosiones, persistencia de la enfermedad en edad adulta y mal pronóstico. Esta forma representa menos del 10% de los casos de ARJ.

Las adolescentes con ARJ poliarticular con ANA positivos, tienen mayor riesgo de desarrollar uveitis crónica similar a la de la enfermedad pauciarticular.

La ARJ de inicio sistémico denominada en el pasado enfermedad de Still es la menos común de las formas de ARJ, los niños y las niñas son igualmente afectados, se asocia a fiebre elevada, intermitente que se acompaña de escalofríos, erupción cutánea evanescente, color salmón, máculo papular, a menudo linear, generalmente localizada en tórax y región dorsal, artritis y rigidez difusa. En algunos niños los síntomas sistémicos pueden preceder hasta por meses la aparición de la poliartritis. Otras posibles características de esta forma de artritis incluyen pericarditis, pleuritis, anemia, leucocitosis, trombocitosis y linfoadenomegalia generalmente localizada en los ganglios laterocervicales, axilares e inguinales acompañada de esplenomegalia.

En la forma de inicio sistémico la iridociclitis es muy rara, la afectación articular esta inicialmente limitada a las artralgias difusas; la enfermedad puede evolucionar con una afectación poliarticular importante, siempre asociada a síntomas sistémicos, o en su defecto evolucionar en una forma poliarticular verdadera sin ningún síntoma sistémico.

El pronóstico es reservado sea por las complicaciones articulares o las extraarticulares como la osteoporosis, el defecto de crecimiento y la amiloidosis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de cualquiera de los tipos de ARJ se debería realizar una completa historia clínica, que ayude a determinar la duración de síntomas tales como: rigidez matutina, artralgia durante el día, claudicación, limitaciones para la locomoción, fotofobia (uveitis asintomática), imposibilidad de realizar educación física (por el dolor) y ausentismo o bajo rendimiento escolar. Los antecedentes familiares podrían ayudar a encontrar otros miembros de la familia que podrían tener alguna forma de artritis que posiblemente podría ser heredada.

El diagnóstico de ARJ se base en el hallazgo físico de: artritis (o sinovitis) en al menos una articulación que persiste por lo menos por 6 semanas en pacientes menores de 16 años. La artritis es definida como tumefacción articular o la combinación de limitación articular y dolor a la palpación sobre la articulación.

En el examen ocular podría encontrarse fotofobia, en uveitis (usualmente asintomática al inicio) y sinequias.

Exámenes de laboratorio

Ningún examen de laboratorio es patognómonico de la enfermedad, sin embargo ayudan en el diagnóstico y para monitorizar el tratamiento médico; una evaluación inicial podría incluir los siguientes:

• Hemograma: En el que puede existir anemia, como resultada de una ARJ crónica activa, a menudo microcítica y que generalmente es refractaria al tratamiento con hierro y que se corrige cuando la enfermedad está en remisión.

Otros exámenes de laboratorio para ARJ sistémica incluyen:

• Proteínas totales y albúmina frecuentemente disminuidos durante la enfermedad activa.

• Fibrinogeno y D-dímero con niveles elevados en pacientes con enfermedad activa.

• Hipergamaglobulinemia y aumento de las fracciones C3 y C4 del complemento.

Estudios por imágenes

Exámenes radiológicos: Las alteraciones radiológicas en curso de ARJ pueden instaurarse muy precozmente o solo tardíamente en la evolución de la enfermedad. Estas van desde el simple aumento de volumen de los tejidos blandos hasta la osteoporosis, el depósito de nuevo material óseo (periostitis, osteofitos), la destrucción del cartílago articular, las erosiones subcondrales, la disminución de los espacios articulares y varios grados de destrucción y de fusión del hueso. Es típica la afectación de la columna cervical especialmente de la articulación C2 ­ C3.

Cuando existe una sola articulación afectada, la radiografía es importante para excluir otras enfermedades, tales como la osteomielitis o la artritis séptica.

Ecografía: Constituye un examen muy útil para identificar la presencia de derrame intraarticular (incluso moderado) y en la valoración de la hipertrofia sinovial.

Tomografía axial computarizada: Especialmente útil cuando se considera un osteoma osteoide en un niño con dolor en extremidades inferiores y pocos signos clínicos durante el examen físico.

Resonancia magnética: Esta indicada con inyección de gadolinium para evidenciar la inflamación sinovial y es de ayuda cuando se considera al trauma en el diagnóstico diferencial

Ecocardiografía: Se debe realizar en todos los niños en quienes se sospecha una ARJ sistémica.

Técnicas de diagnóstico más avanzadas incluyen a la radiografía absortiométrica con energía dual la cual se utiliza para documentar osteopenia en niños con ARJ poliarticular.

Procedimientos

La artrocentesis y el examen del líquido sinovial es útil sobretodo en la fase diagnóstica, especialmente en el diagnóstico diferencial con la artritis séptica. El color del líquido sinovial de la ARJ es amarillo, denso; el recuento celular en general varia entre 10.000 a 20.000/mm³ con predominio de neutrófilos.

La biopsia sinovial es de ayuda para excluir otros diagnósticos, particularmente cuando la rodilla es la articulación afectada (sinovitis nodular y artritis granulomatosa). Los hallazgos histológicos podrían demostrar infiltración sinovial con células plasmáticas, linfocitos B y T maduros, con áreas de engrosamiento y fibrosis.

Examen ocular

El examen del segmento anterior es un examen indispensable, especialmente en las formas pauciarticulares para documentar una iridociclitis. En el caso de pacientes que reciben corticoides en forma crónica es útil para evidenciar los posibles efectos colaterales de estos fármacos (catarata, glaucoma).

Diagnóstico diferencial

Muchas condiciones podrían manifestarse con artritis de corta duración; las artritis post-infecciosas típicamente afectan las articulaciones grandes, en muchas ocasiones es difícil distinguir de la fase precoz de la ARJ pauciarticular debido a que esta puede ser desencadenada por infecciones virales.

Los pacientes con leucemia linfocítica aguda se pueden presentar con dolor articular y aún signos clínicos de artritis. La expansión de linfoblastos en las metáfisis óseas pueden resultar en dolor, el cual es muy intenso.

La trombocitopenia es rara en pacientes con ARJ, su presencia en ocasiones aumenta la posibilidad de lupus eritematoso sistémico y también sugiere la posibilidad de leucemia.

La espondiloartropatía es una enfermedad crónica caracterizada por períodos de inflamación de tendones y ligamentos, particularmente en las áreas de inserción en el hueso; a menudo los niños y adolescentes con espondiloartropatía presentan artritis lo que hace difícil distinguir de una ARJ. Otros niños ocasionalmente desarrollan una cuadro que aparente ser la combinación de 2 enfermedades; no obstante, aunque la entesitis puede ser observada en pacientes con ARJ pauciarticular y poliarticular, la eventual evolución de artritis a entesitis predominante es más característico de la espondiloartropatía; finalmente la presencia del antígeno HLA B27 es de ayuda en la diferenciación del diagnóstico.

Otras enfermedades a considerar son: hepatitis autoinmune crónica activa, enfermedad de Crohn, endocarditis bacteriana, enfermedad de Kawasaki, pericarditis viral, sarcoidosis, colitis ulcerosa y dolor como resultado de un desorden somatiforme.

Tratamiento

El cuidado médico de los niños con ARJ debe realizarse con un equipo multidisciplinario que incluya un reumatólogo infantil, oftalmólogo infantil, ortopedistas infantiles enfermeras fundamentalmente para ayudar en la educación de la enfermedad, fisioterapeutas y trabajadores sociales, considerando todos los aspectos de la enfermedad (actividad física en la escuela, ayuda psicológica para sobrellevar la enfermedad, ayuda para la comprensión de la enfermedad por la familia del paciente, etc.).

No existe una dieta específica que ayude en el tratamiento de la ARJ, sin embargo debido a que la enfermedad ha sido asociada con disminución de la actividad osteoblástica y riesgo de osteopenia, se debe aconsejar la inclusión de alimentos ricos en calcio en la dieta diaria.

Excepto en pacientes con enfermedad sistémica severa, el reposo en cama no es parte del tratamiento, se debe estimular la actividad física cuando es posible; los niños podrían experimentar incremento del dolor durante actividades físicas rutinarias, lo que lleva a la autolimitación de sus actividades, particularmente durante las clases de educación física, por esto se debe programar una terapia física con atención a protección articular, ejercicios de estiramiento y ejercicios en la casa que puedan ayudar a asegurar que los pacientes con ARJ se encuentren activos lo más posible.

El tratamiento farmacológico de la enfermedad tiene el objetivo de reducir la inflamación, aliviar el dolor y maximizar la función. Los objetivos a largo plazo del mismo son los de alterar la progresión de la enfermedad y prevenir el daño óseo, cartilaginoso, muscular y de la cápsula articular.

Analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Son utilizados para tratar todos los tipos de ARJ, constituyen los fármacos de primera elección, su mecanismo de acción incluye la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por disminución de la actividad de la enzima COX, la cual disminuye la formación de precursores prostaglandínicos. Se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal o hepática; y sus posibles efectos adversos incluyen gastritis, supresión de la médula ósea, hepatitis, nefritis intersticial y cambios en el sistema nervioso central. Los fármacos comúnmente utilizados son:

• Naproxeno: 7 ­ 20 mg/kg/d BID/TID

• Ibuprofeno: 30 ­ 50 mg/kg/d QID

• Diclofenaco: < 12 años 2 ­ 3 mg/kg/d BID/QID

  > 12 años 100 ­ 200 mg/d BID/QID

• Tolmetin: 20 mg/kg/d TID/QID

• Indometacina: 2-3 mg/kg/d BID/TID

• Sunlindaco: 2.5 mg/kg/d BID

• Piroxicam: 0.3 ­ 0.6 mg/kg/d en una sola dosis

Aspirina: Actualmente es raramente prescrita debido a la toxicidad gástrica y hepática cuando es comparada con otros AINEs. La dosis utilizada es de 80 ­ 100 mg/kg/d

Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2): El descubrimiento reciente de que la ciclooxigenasa (COX) en el endotelio gástrico e intestinal (COX-1) es diferente en estructura a aquella encontrada en los leucocitos (COX-2) ha llevado al desarrollo de drogas antiinflamatorias específicas para COX-2, que han demostrado ser efectivas en el tratamiento de adultos con artritis reumatoidea. Los estudios de los inhibidores COX-2 en niños se encuentran aún evaluando su seguridad. El único fármaco de este grupo estudiado para la ARJ es:

- Rofecoxib: 2-11 años y 10-41 kg: 0.6 mg/kg V.O. QD, sin exceder 25 mg/dPO

 2-11 años y >41 kg: 25 mg V.O. QD
12-17 años: 25 mg PO QD

Sin embargo en septiembre del 2004 la casa productora ha anunciado el retiro voluntario del rofecoxib del mercado mundial debido a su asociación con un incremento de eventos cardiovasculares (incluyendo infartos miocárdicos y embolias) comparados con el placebo. Un estudio de la FDA ha encontrado un aparente incremente de aproximadamente 3 veces el riesgo de muerte súbita o infarto de miocardio entre pacientes que habían ingerido dosis altas del medicamento comparado con el riesgo de pacientes que no habían recibido recientemente medicación similar. El estudio muestra que dosis de 12.5 o 25 mg de rofecoxib tienen un 50% más de riesgo de infarto miocárdico o muerte súbita que pacientes con cualquier dosis de celecoxib (aún no aprobado para su uso en pacientes pediátricos).

Agentes inmunosupresores y fármacos de acción prolongada: En la enfermedad pauciarticular en ocasiones se desarrolla una artritis agresiva, requiriendo la necesidad de la adición de fármacos de segunda línea. Varias drogas de segunda línea han sido utilizadas entre estas mencionamos:

Metotrexate: Que se administra semanalmente inicialmente por 4-8 semanas, por vía oral, S.C. o I.M., ha demostrado ser efectivo para artritis así como para la enfermedad sistémica; sus efectos colaterales incluyen náuseas, leucopenia, alteraciones en el humor y diarrea, la dosis utilizada es: 10-25 mg/m2/semanal V.O./I.M./S.C. como dosis única o dividida en 2 dosis cada semana, se puede incrementar progresivamente la dosis hasta hallar respuesta hasta 30 mg/m2, o su equivalente aproximado de 1 mg.

Sulfasalazina: Disminuye la respuesta inflamatoria e inhibe sistemáticamente la síntesis de prostaglandinas, se puede utilizar sólo en mayores de 6 años, inicialmente a 10 mg/kg/d V.O. BID, incrementando a 10 mg/kg/d cada semana; hasta llegar a una dosis de 30-50 mg/kg/d; sin exceder 2 g/d.

Ciclosporina: A pesar de no haber mantenido las expectativas iniciales en cuanto a su eficacia en esta enfermedad, este fármaco esta indicado en las formas graves intratables, especialmente en asociación a corticoides y metotrexate. La dosis utilizada es de 5 mg/k/d BID.

Inmunoglobinas endovenosas:

La única indicación posible es la forma sistémica intratable, con el objetivo de controlar los síntomas sistémicos y de ahorrar la terapia con corticoides (retardando su utilización o reduciéndola al mínimo). Las dosis son de 1 g/kg en bolo que se debería repetir después de una semana y luego cada 3 semanas en caso de respuesta eficaz.

Agentes biológicos: Recientemente el etanercept que contiene un receptor para el factor de necrosis tumoral (FTN) ligado a una porción Fc de inmunoglobulina ha demostrado ser efectivo en controlar la enfermedad poliarticular que no responde al tratamiento médico convencional, se utiliza solo en mayores de 4 años: 0.4 mg/kg S.C. 2 veces por semana (administradas al menos 72-96 hrs. aparte).

Sales de oro: Su uso se ha reducido en los últimos años; en pediatría está indicada solo en las formas poliarticulares tipo adulto, con factor reumatoideo positivo, con pronóstico desfavorable y después de un eventual fracaso terapéutico con metotrexate. No se deben utilizar nunca en las formas sistémicas por el elevado riesgo de efectos colaterales importantes. La dosis inicial es de 0.00025 ­ 0.005 ­ 0.025 ­ 0.05 g. I.M. cada 3 días, y la dosis de mantenimiento es de 0.05 g cada 5 días por 6 meses.

Glucocorticoides

Son los antiinflamatorios más eficaces, sin embargo sus efectos colaterales cuando son administrados en forma crónica, son peligrosos (osteoporosis intensa, disminución del crecimiento lineal). Su uso debe ser lo más limitado posible, incluso en las formas con poca respuesta al tratamiento con AINEs o AINEs e inmunosupresores, la adición de cortisona a dosis bajas (5-10 mg/d de prednisona) ha resultado útil desde el punto de vista clínico y en obstaculizar el daño óseo.

Una vez alcanzada la remisión, los esteroides se reducen gradualmente hasta un régimen de dosis única en la mañana y luego a días alternos.

Las indicaciones del uso de esteroides en la ARJ son:

• Forma sistémica que no responde al tratamiento con AINEs

• Forma sistémica con pericarditis

• Forma poliarticular grave, con poco respuesta a AINEs y con inmunosupresores

Generalmente se inicia con prednisona 1-2 mg/kg/d en la mañana en dosis única; en caso de falta de respuesta, dividir la dosis en dos; superada la fase aguda, la reducción es lenta hasta llegar al mantenimiento con una dosis mínima eficaz.

• Iridociclitis, en la cual se inicia terapia local con dexametasona en colirio cada 2 horas por 4 días. Si la forma es grave se debe realizar una inyección intratenoniana de esteroides; si después de 4 días no existe respuesta, se debe iniciar terapia por vía sistémica que se mantiene por al menos 20 días.
• En caso de compromiso de grandes articulaciones con derrame e hipertrofia sinovial que no responde a AINEs, esta indicada la terapia intra-articular con triamcinolona hexacetonida (0.7mg/kg), que no se debe repetir antes de 4-6 meses.

Corticoides locales

Actualmente se dispone de un fármaco, la triamcinolona hexacetonida, de liberación prolongada, que se mantiene en el sitio de inyección por al menos 3 meses.

Este fármaco ha revolucionada el tratamiento, especialmente en las formas pauciarticulares, en las cuales su uso ha reducido el de los AINEs.

Si después de un mes de tratamiento con AINEs, la respuesta no parece satisfactoria (en caso de compromiso de la rodilla, articulación siempre más tumefacta, claudicación persistente y funcionalidad limitada) existe la indicación para la terapia local.

Existe la tendencia a no repetir este tratamiento en caso de activación de la enfermedad, antes de 4-6 meses, por los posibles efectos adversos sobre el cartílago de crecimiento, en realidad los únicos efectos adversos observados son zonas de atrofia y/o discromia en las zonas cutáneas vecinas al sitio de inyección.

Referencias

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