EDUCACION MEDICA CONTINUA

Malnutrition in Bolivia

Univ. Diego Murillo Sasamoto*, Dr. Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**

* Facultad de medicina. Universidad ” Nuestra Señora de la Paz“. La Paz.
** Pediatra Perinatólogo. Servicio de Neonatología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”
Dirección: dmurisa@hotmail.com
Teléfono: 2790690

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La desnutrición es el estado patológico inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, originado por la deficiente utilización de nutrientes por las células del organismo ya sea por falta de aporte externo o alteraciones intrínsecas, con manifestaciones clínicas variadas y diversos grados de severidad.

La desnutrición es uno de los problemas más apremiantes de la población infantil en Bolivia. Las condiciones sociales, políticas y económicas no han permitido erradicar este flagelo y actualmente es una de las prioridades para el sistema de salud. La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIPEI) y el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), priorizan el problema de la desnutrición en el menor de cinco años, como una manera efectiva de reducir la elevada morbi-mortalidad asociada, junto con la reducción de las otras enfermedades prevalentes de la infancia.

La desnutrición se concentra sobre todo en poblaciones rurales, hogares sin acceso a agua potable y/o saneamiento, o donde las mujeres tienen un bajo nivel de escolaridad. Generalmente se inicia ya durante la gestación dando como producto a un recién nacido de bajo peso, con mayores probabilidades de morir que otros con peso adecuado; la desnutrición se agrava al no recibir lactancia materna exclusiva, exponerse a patologías infecciosas, ni recibir alimentación complementaria adecuada.

La nutrición adecuada en la niñez tiene un impacto crucial sobre el potencial productivo del adulto. En Bolivia, el total de niños con desnutrición crónica asciende al 27% y de ellos el 8% sufren desnutrición crónica severa. La malnutrición es otra expresión de nutrición inadecuada o deficiente. La anemia nutricional por deficiencia de hierro, generalmente asociada a la desnutrición, se considera grave debido a que repercute en forma desfavorable en la actividad física y capacidad intelectual del niño.

Según datos de la encuesta nacional de salud (ENDSA) 2003, el 51% de los niños bolivianos presenta algún grado de anemia y de los niños entre 10 y 11 meses, este porcentaje se eleva al 89%. En un estudio realizado en el Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” de la ciudad de La Paz, se encontró que los niveles de hemoglobina de niños menores de cinco años, internados en diferentes servicios del hospital, fueron menores a 12g/dL en más del 50% de ellos, lo que sugiere una incidencia alta de la deficiencia de hierro en la población infantil.

La prevalencia mas alta de desnutrición crónica se encuentra en el Altiplano (32%) y en los valles (30%); en los llanos es de 18%. A mayor grado de educación de la madre, menor retardo del crecimiento. Figura # 1 y # 2.

La ENDSA de 2003 nos muestra que el estado nutricional se va deteriorando a partir del nacimiento, observando que hacia el segundo año los niños son pequeños, delgados, con signos de anemia y otras carencias. El riesgo relativo de muerte de niños con algún grado de desnutrición no está necesariamente relacionado con los estadíos severos de desnutrición y la mortalidad aproximada es de 2.5%, 4.6% y 8.4% para las categorías leve, moderada y severa respectivamente. Estudios realizados en base a datos de 53 países indican que el 56% de muertes (entre 6 a 59 meses) son atribuibles al efecto de la desnutrición, la mayor parte de las cuales (86%) corresponde a aquellas clasificadas como leve y moderada.

Para ilustrar más este problema se cita un informe basado en la revisión de material proveniente de las Encuestas de Demografía y Salud realizadas en 1989, 1994, 1998, y 2003, sugieren que la pobreza no necesariamente es una causa directa de desnutrición y que Bolivia tiene menores tasas de desnutrición de las que se esperaría por su producto interno bruto (PIB), en comparación con otros países latinoamericanos. Al mismo tiempo se expresa que si bien el porcentaje de talla baja disminuye a razón de 1.4% por año y el ingreso per capita incrementa en un promedio de 1.6 por año, en los últimos años la desnutrición crónica ha bajado a 0.7% por año, mientras que el ingreso per capita ha crecido a 2.4% por año; en tal circunstancia, en promedio, se esperaría que por cada 1% de incremento del PIB, ocurra un decremento de 1% en desnutrición sin ningún programa específico.

Lo anterior podría insinuar que los regímenes de control de patología prevalente beneficiaron no solamente a favor de la disminución de la mortalidad infantil, sino también a la reducción de la desnutrición, en ausencia de programas nutricionales específicos de efectividad comprobada, pero probablemente su efecto ha llegado a un término que no progresaría si no se adoptan medidas claras. Por otro lado, los promedios señalados no refl ejan las diferencias al interior del país, lo cual se ejemplifica al reconocer que un 42% de desnutridos están en el percentilo más bajo de la población y otro 3% en el percentilo más alto; lo mismo sucede si se toma en cuenta a municipios marginales que tienen el doble de talla baja que los de las ciudades. Esta situación bastante preocupante por cierto,- auguraría un futuro incierto para miles de niños bolivianos que actualmente viven en condiciones de pobreza y pobreza extrema; las soluciones obvias para este problema son de carácter estructural como la mejoría equitativa en el ingreso económico, disponibilidad de agua potable, saneamiento, educación, mejoría en la situación de la mujer, acceso a servicios de salud y otros; todo ello debe acompañarse de intervenciones nutricionales eficaces que permitan reducir y finalmente, erradicar la desnutrición primaria a un plazo prudencial.

Etiología de la desnutrición

Podemos clasificarla de la siguiente manera:

A) Por causa:

Desnutrición primaria: secundaria a subalimentación, sea debido a deficiencia en la calidad o deficiencia en la cantidad de alimentos consumidos.

Desnutrición secundaria: secundaria a alguna patología que altera la absorción intestinal, condiciona una pobre biodisponibilidad alimentaria y un incremento en los requerimientos

Mixta: es la asociación de los dos anteriores.

B) Por el tiempo de evolución:

Aguda: cuando se afecta el peso y no la talla

Crónica: compromiso sobre todo de talla y de peso

C) Por su gravedad según la valoración antropométrica:

Leve: cuando el peso y talla esta entre -1 y -2 sd

Moderada: peso y talla entre -2 y -3 sd

Grave: peso y talla por debajo de -3 sd

D) Por nutriente deficiente:

Marasmo: deficiencia sobre todo de calorías

Kwashiorkor: déficit sobre todo proteico

Kwashiorkor marasmático: asociación de ambos

Marasmo

La desnutrición por carencia alimentaria prevalentemente calórica (hipoalimentación del lactante) comienza en los primeros meses de vida. Ocurre con mayor frecuencia en el lactante mayor aunque puede aparecer también en edades más avanzadas. Figura # 3

En esta entidad, la ingesta energética es insuficiente para cubrir necesidades calóricas diarias, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas.

El glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal.

Los triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En la inanición, los ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetónicos que pueden ser utilizados por el cerebro como fuente alternativa de energía. En la deficiencia energética grave, la adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas. Cuadro # 1.

Kwashiorkor

Descrito por primera vez en niños africanos, se debe a una desnutrición por carencia alimenticia predominantemente proteica (no se incorporan los alimentos con proteínas animales cuando se suspende la lactancia materna) y la alimentación se basa mas en harinas u otros aportes nutritivos pobres en proteínas.

La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminución de proteínas es igual a la disminución de síntesis de proteínas por las vísceras. La hipoalbuminemia es igual al edema en zonas declives. La síntesis alterada de βeta-lipoproteína produce esteatosis hepática. La secreción de insulina está estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida.

La movilización de grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos. Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (déficit de cromo).

En la deficiencia proteica grave hay alteración enzimática adaptativa en hígado, aumento de los aminoácidos-sintetasas y disminución de la formación de urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por orina. La tasa de síntesis y catabolismo están disminuidas. La albúmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo disminución de la concentración de albúmina plasmática y como consecuencia, disminución de la presión oncótica y edema. En la deficiencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta inmunitaria, de la reparación tisular y de la producción de enzimas y hormonas, cuadro 2.

Es la desnutrición mixta por carencia global, calórica proteica (desnutrición por hambre). Es una desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de desnutrición. Es frecuente observar en nuestro medio.

El cuadro # 3 menciona las diferencias importantes entre ambos cuadros de desnutrición.

La prevalencia de desnutrición es un balance entre los casos nuevos (incidencia) y el número de desnutridos que se recupera. Con frecuencia, el mayor esfuerzo de las intervenciones se dirige a la recuperación nutricional, pero no es posible disminuir la prevalencia de desnutrición sin reducir la incidencia con medidas de prevención. Un programa adecuado de control de la desnutrición debe incluir, por lo tanto, una combinación de ambas intervenciones.

De todas las opciones a nuestro alcance, la estrategia de atención primaria, es la que tiene un mayor potencial para mejorar la situación nutricional. La estrategia AIEPI, recomienda los siguientes pasos para el manejo del niño desnutrido:

• Verificar si presenta desnutrición y anemia
• Evaluar la desnutrición y anemia.
• Determinar si hay emaciación visible
• Observar si hay palidez palmar
• Verificar si hay edema en ambos pies
• Determinar el peso para la edad
• Clasificar el estado nutricional:

Diagnóstico de la desnutrición

El aspecto clínico de los niños desnutridos es muy claro para catalogarlos en los diferentes tipos. Los exámenes complementarios deben permitir la determinación del grado de anemia, del déficit proteico global y de la hipoalbuminemia en forma especifica. Algunos autores recomiendan la determinación de glucemia al ingreso de los niños con cuadro severo de desnutrición y atención de urgencia de su cuadro infeccioso, de su desequilibrio electrolítico y metabólico, para lo que se precisan los exámenes complementarios pertinentes, como gasometría arterial, electrolitemia, cultivos, hemograma y otros cuadros según la complicación asociada.

El marasmo debe diferenciarse clínicamente con la progeria y con el hipotiroidismo congénito en lactantes con falla del medro.

En kwashiorkor se puede confundir con diferentes patologías que presentan síndrome edematoso, tales como el síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca, hepática, etc.

Es necesario e importante el tratamiento oportuno, para evitar complicaciones futuras, debe individualizarse cada caso y en general el tratamiento es ambulatorio. Se sugiere el siguiente tratamiento. Cuadro # 4

El año 1999 y 2000 en un esfuerzo conjunto de expertos nacionales en Bolivia se ha adaptado un “Protocolo de manejo del desnutrido grave complicado” presentado en febrero de 2004, para normalizar el tratamiento en todo el territorio boliviano. El tratamiento es hospitalario y a continuación se describen las normas sugeridas para su manejo. Cuadro # 5

Cuadro # 5. Tratamiento para desnutrición grave¹³

Pronóstico y prevención

La mortalidad de la desnutrición es alta y en algunos lugares mayor a 20%, siendo la mayoría de las muertes durante los primeros días de internación. Si el tratamiento se realiza a principios del curso de un kwashiorkor, los resultados generalmente son buenos. El tratamiento de esta enfermedad en sus etapas avanzadas puede mejorar la salud general del niño, pero éste puede presentar problemas físicos y discapacidades intelectuales permanentes.

La desnutrición se puede prevenir mejorando el entorno del niño y favoreciendo el adecuado aporte de alimentos, fomentando la lactancia materna y mejorando las políticas de salud dirigiéndolas a una detección precoz de cualquier modificación en los valores antropométricos.

El problema de la desnutrición es de magnitud global y gran importancia por sus efectos negativos en el desarrollo del ser humano, sobre todo en el niño y la madre embarazada. A continuación y por la importancia que reviste la desnutrición, resumimos algunas conclusiones emanadas del informe anual de UNICEF del año 2005, que se traza como meta, erradicar la pobreza extrema y el hambre como primer objetivo del “Desarrollo del Milenio”. El hambre es consecuencia y causa de la pobreza infantil. La segunda meta del objetivo es reducir a la mitad el número de personas que padecen hambre, utilizando como indicador de progreso el porcentaje de niños que presentan bajo peso al nacer. Mientras no se ponga fin a la desnutrición infantil, será sumamente difícil cumplir cualquiera de los objetivos de desarrollo del milenio.

Prestar atención al problema de la deficiencia de micronutrientes, importante factor que contribuye al bajo peso al nacer, ha sido decisivo para avanzar hacia el cumplimiento de las metas del desarrollo del Milenio. La carencia de vitaminas y minerales es un problema de salud que afecta a 2.000 millones de personas en el mundo entero. Las más vulnerables son las mujeres gestantes, lactantes y los niños pequeños, debido a que sus requerimientos de vitaminas y minerales son mayores y a que son más susceptibles a las consecuencias perniciosas que representa su carencia.

Algunas de las implicaciones directas y positivas para todos los objetivos de desarrollo del Milenio son las siguientes: consumir cantidades adecuadas de yodo puede reducir los índices de pobreza y mejorar el rendimiento escolar; la administración de suplementos de vitamina A tiene efectos directos sobre la salud de los niños; la administración de múltiples micronutrientes reviste una importancia extraordinaria para las mujeres en edad de concebir e influye favorablemente en su salud durante el embarazo, en su supervivencia durante el parto y en el peso del bebé al nacer, así como también en su salud durante la lactancia.

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