CASOS CLÍNICOS

 

Tratamiento médico del embarazo ectópico en un centro de salud privado

 

Medical treatment ectopic pregnancy in a private health center

 

 

Bacarreza-Villalba RF¹, Poma Escalier L.^2
1 Medico Cirujano, Ginecólogo Obstetra, Biólogo de la Reproducción Humana
² Meidco Cirujano, Especialista en Ecogafía
Correspondencia: linopoma@hotmail.com, roberto.bacarrezavillalba@gmail.com
RECIBIDO: 29/10/2015 ACEPTADO: 13/05/2016

 

 

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Resumen

El tratamiento médico del embarazo ectópico está determinado en base a la correlación entre el diagnóstico clínico, ecográfico y laboratorial (B- hCG). Aunque el tratamiento médico es bastante difundido, no existe un consenso sobre la terapéutica adecuada en cuanto al uso del Methotrexate. El presente trabajo analiza el uso del Methotrexate (MTX) como terapia para el embarazo ectópico ilustrado en cuatro casos diagnosticados por ultrasonografía y laboratorio (B-hCG) tratados exitosamente con terapia sistémica de Methotrexate. Siendo el Methotrexate un quimioterápico que ha demostrado seguridad en su administración ofrece una alternativa efectiva no quirúrgica y a bajos costos comparados con el clásico tratamiento quirúrgico.

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Abstract

Medical treatment of ectopic pregnancy is determined based on the correlation between clinical, ultrasound and laboratory diagnosis (B- hCG). Although medical treatment is fairly widespread, there is no consensus on the appropriate treatment in the use of methotrexate. This paper analyzes the use of Methotrexate (MTX) therapy for ectopic pregnancy illustrated in four cases diagnosed by ultrasonography and laboratory (B-hCG) successfully treated with systemic therapy Methotrexate. Being a chemotherapeutic methotrexate has demonstrated safety in its administration provides an effective non-surgical and at low cost alternative compared to the classical surgical treatment.

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INTRODUCCIÓN:

Se define embarazo ectópico como aquella gestación que anida fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina.

La localización más frecuente del embarazo ectópico es la tubárica, sobre todo en la porción ampular de la trompa seguida de la porción ístmica de la misma (ambas localizaciones constituyen el 95 al 97 % de todos los embarazos ectópicos) con menor frecuencia puede aparecer un embarazo ectópico en la porción intersticial de la trompa (EE cornual 2.5 %) y mucho más raramente en el ovario (0,5 -1 %) o en el cérvix ( 0.1 -0.15%)¹.

La incidencia del embarazo ectópico parece estar aumentando en todo el mundo del 0.5% hace unos 30 años atrás al 1 a 2% acualmente². Además con el actual avance de las técnicas de reproducción asistida la incidencia se ha visto aumentada hasta en un 3-5%³. Este incremento puede explicarse por el uso de los tratamientos de reproducción asistida, algunos métodos anticonceptivos y el incremento de la enfermedad inflamatoria pélvica en todo el mundo. También tiene un rol protagónico la mayor precisión en el diagnóstico, debido a la incorporación de los modernos equipos de ultrasonidos de alta frecuencia con sonda vaginal y las técnicas de detección de la hormona B-hCG, que actualmente pueden diagnosticar los casos que antes pasaban desapercibidos^4,5,6,7.

Aunque la etiología es desconocida, se pueden identificar factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia en el embarazo ectópico dentro las que resaltamos: Alteraciones orgánicas de la trompa, salpingitis, adherencias, tumores de la trompa, endometriosis, cirugía previa (esterilización o reconstrucción tubárica), movilidad tubárica alterada, reflujo menstrual y tratamientos de reproducción asistida.

El problema principal del embarazo ectópico es la presentación clínica. Los síntomas pueden oscilar desde el sangrado vaginal intermitente hasta el shock vasomotor con hemoperitoneo. La triada clásica de retraso menstrual, sangrado vaginal irregular y dolor abdominal, no es común en todos los casos de embarazo ectópico, pero la frecuencia exacta de estos síntomas y signos clínicos es difícil de determinar³. Tanto la presentación típica como la atípica pueden simular todo tipo de enfermedades que no necesariamente están relacionadas con trastornos del aparato reproductor como: Apendicitis aguda, diverticulitis, linfadenitis mesentérica inespecífica o enfermedades del aparato urinario. En la mayoría de los casos, el embarazo ectópico se confunde con un aborto espontaneo debido a los síntomas similares (retraso menstrual, aumento del tamaño, reblandecimiento del útero y sangrado). Otras enfermedades que debían tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del embarazo ectópico son: Embarazo intrauterino normal, salpingitis, torsión o rotura de un quiste de ovario, torsión anexial, cuerpo lúteo hemorrágico, entidades que comprometen el aparato urinario y otros. En consecuencia el diagnóstico temprano y fiable del embarazo ectópico es un desafío importante para todos los médicos.

La importancia en el diagnóstico temprano, permite aplicar métodos terapéuticos conservadores, para preservar la capacidad reproductiva⁴, y en los casos graves la vida. Los procedimientos de diagnóstico de dividen en dos grupos:

No invasivos: Anamnesis, examen físico general y ginecológico, marcadores hormonales laboratoriales y ecografía.

Los invasivos: culdocentesis, legrado y laparoscopía.

Un diagnóstico temprano permite una variedad de tratamientos no lesivos que incluye el tratamiento médico¹.

El tratamiento médico del embarazo ectópico incluye la administración de Carboprox, la actinomicina D, el RU-486, el cloruro de potasio y el Methotrexate, siendo este último el más usado. La administración podría ser sistémica o local guiados por ultrasonido o laparoscopia (salpingocentesis). Existen dos principales regímenes de terapia con methotrexate. De una sola dosis (50mg/m2 de superficie corporal) o de múltiples dosis (1mg/Kg por cuatro dosis en días alternos, alternados con ácido folínico 50mg) administrados por vía oral, I.M. ó I.V. La más frecuentemente usada es la vía I.M.

Muchos parámetros han sido considerados incluyendo el tamaño de la masa anexial (<3.5 mm), BhCG < 3000 UI (recomendado por el RCOG)¹. Algunos autores reportan que con niveles de BhCG por encima de 4000 la tasa de éxito cae al 35 % (ver Cuadro 1).

 

El presente estudio descriptivo analiza el diagnóstico y tratamiento médico de cuatro pacientes con embarazo ectópico los cuales fueron tratadas exitosamente con esquema multi-dosis de methotrexate sistémico.

 

Embarazo extrauterino anexial derecho (M) con liquido libre en cavidad (L) y ovario derecho (OD) portador de cuerpo lúteo. El útero (U) con endometrio hiperecogénico.

 

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se seleccionó a cuatro pacientes que acudieron a consulta externa de nuestro centro con embarazo precoz < a 7 semanas por FUR y diagnóstico clínico, laboratorial y ecográfico de embarazo ectópico de junio de 2010 a enero de 2011.

Para ingresar en el presente estudio, las pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusión:

1.   Gestación corroborada por prueba inmunológica de embarazo < 7 semanas por FUR.

2.   Datos clínicos sugestivos de embarazo ectópico.

3.   Datos ultrasonográficos compatibles con embarazo extrauterino.

4.   B-hCG seriada compatible con embarazo ectópico.

5.   B-hCG al inicio del tratamiento menor a 1500 mUI/mL.

Se cuantificó los valores basales de B-hCG el día del inicio del tratamiento. Empezamos esquema terapéutico multi-dosis con methotrexate 1 mg/ Kg I.M. en cuatro dosis cada 48 horas. Los días alternos que no se administraba methotrexate se administró ácido fólico 8ug cada 8 horas. Se monitorizó el valor de la B-hCG el día quinto y solo si se evidenciaba una caída de <10% a los valores basales se continuaba con el monitoreo de B-hCG semanalmente hasta identificar valores normales de B-hCG (<4 mU/ml). Tabla 2.

 

RESULTADOS:

En los cuatro casos evidenciamos un descenso de la B-hCG en menos al 10% el día 5 post administración de Methotrexate (Cuadro 3).

 

El seguimiento clínico y ultrasonográfico mostró un descenso sostenido de los niveles de B-hCG, cedió el dolor pélvico pero en un caso persistía la masa anexial compleja pero de menor tamaño al de su ecografía basal hasta las 8 semanas post tratamiento en este caso la menstruación reapareció a las 16 semanas y en ese último ultrasonido ya no se evidenció la masa anexial (Cuadro 4).

 

La curva en el descenso de los niveles de B-hCG y su correlación en el tiempo se ilustra en la figura 1.

 

DISCUSIÓN

Debido a que un convencional manejo quirúrgico del embarazo ectópico y su potencial morbilidad y riesgo anestésico quirúrgico además de la alteración en la fertilidad futura ha influenciado en nuestra decisión para introducir el tratamiento médico del embarazo ectópico previa selección de las pacientes que podrían beneficiarse con ello.

El tratamiento habitual del embarazo ectópico era la laparotomía de emergencia, en la que se solía realizarse salpinguectomía. Para conservar la fertilidad, las alternativas a la laparotomía más salpinguectomía era la observación, la extirpación del embarazo ectópico por la vía laparoscópica por salpingotomía y la administración sistémica o local de methotrexato. La aplicación local se lleva a cabo por vía laparoscópica o transvaginal mediante la punción con aguja bajo guía ecográfica, en este último abordaje se inyecta el methotrexate directamente en el saco gestacional. La tasa de éxito en una sola dosis por vía sistémica (83 % a 96 %) son muy similares a la administración local bajo guía laparoscópica (89%- a 100%). Pero la tasa de éxito de methotrexate administrado por guía ecográfica parece ser menor ( 70 %-83%). La inyección local de methotrexate bajo control ecográfico con doppler color podría aumentar la tasa de éxito. El doppler color y pulsado permite observar el flujo anexial trofoblástico con un pulso de alta velocidad y baja impedancia (IR< 1.4). La aguja debe introducirse en el área con señales máximas de color, que representa la invasión del trofoblasto y su vitalidad.

El tratamiento con methotrexate se recomienda en pacientes asintomáticas, hemodinamicamente estables, con concentraciones séricas de B-hCG menores a 2000 UI/l , con un diámetro de masa anexial menor a 3.5 mm y ausencia de actividad cardiaca fetal. Es fundamental que la paciente comprenda su problema y lo acepte. Sin embargo el embarazo ectópico que no reúne estos criterios médicos, requiere cirugía.

En nuestro estudio los cuatro casos empezaron tratamiento médico sistémico con multidosis vía I.M. La mayoría de los autores⁸ utilizan leucoborina (ácido folínico de 50 mg) para administrar los días alternos al methotrexate para evitar los efectos secundarios del quimioterápico que aparecen en un 20 a 50% de los casos e incluyen efectos gastrointestinales (estomatitis, nauseas, malestar abdominal, elevación transitoria de las enzimas hepáticas), efectos depletores de la médula ósea (leucopenia, trombocitopenia), dermatitis, neumonitis intersticial y nefrotoxicidad.

Afortunadamente las experiencias del uso del methotrexate en otras enfermedades oncológica es amplia y todos esos potenciales efectos secundarios son generalmente reversibles y pueden controlarse disminuyendo la dosis o interrumpiendo el tratamiento. Nosotros monitorizamos la presencia de estos potenciales efectos no deseados del tratamiento y no identificamos en ningún caso su presencia. Además debido al elevado costo de la leucoborina en nuestro medio decidimos aportar suplemento de ácido fólico por vía oral que es menos costosa, pero para ello las pacientes tuvieron que estar continuamente monitorizadas clínica y laboratorialmente por lo que las cuatro pacientes estuvieron hospitalizadas durante todo su esquema terapéutico siendo egresadas el día 7 en su última dosis de methotrexate y con laboratorios hematológicos, de función renal y hepática dentro de parámetros normales que avalen su egreso. En los seguimientos solo tenían monitorización clínica, de B-hCG y ecográfica.

 

CONCLUSIONES:

El diagnóstico temprano es fundamental para el tratamiento no quirúrgico efectivo. Los algoritmos diagnósticos que emplean mediciones seriadas de beta- hCG y exámenes ecográficos por vía transvaginal posibilitan el diagnóstico definitivo sin laparoscopia.

El tratamiento farmacológico del embarazo ectópico no roto de tamaño apropiado en mujeres que deseen mantener su fertilidad, podría ser la primera elección en el manejo actual. Debido a los bajos costos de su manejo, la seguridad del methotrexate y su fácil manejo.

La decisión de abandonar el tratamiento médico y realizar la cirugía se debe basar en pautas definidas, como el desarrollo de signos peritoneales, la falta de descenso en los niveles de B-hCG, la disminución de los niveles de hemoglobina o inestabilidad hemodinámica.

Debido al riesgo del tratamiento convencional y al deseo de las pacientes de conservar su fertilidad, el tratamiento con methotrexate resulta ser una alternativa exitosa costo /efectiva al tratamiento quirúrgico tradicional.

 

REFERENCIAS

1.     RemohiJ. BellverJ. Domingo J. Bosch E. PellicerA. Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. Tecera Edición. 2008; 361-371.        [ Links ]

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3.     Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after fertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004; 10:503-13.        [ Links ]

4.     Gallo M. Ecografía Fetal. 3a ed. Caracas-Venezuela: Ed. Amolca; 2010. 50 -53.        [ Links ]

5.     Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 4a ed. Buenos Aires-Argentina: Ed. Panamericana; 2002. 873 -891.        [ Links ]

6.     Chevernak K, School D. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 2a ed. Buenos Aires-Argentina: Ed. Panamericana; 2008. 230-241.        [ Links ]

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8.     Pouly JL. Estrategias del tratamiento del embarazo ectópico. En: Cuadernos de mediina reproductiva. B uenos Aires-Argentina: Ed. Panamericana. 1996; 2(1): 157-171.        [ Links ]