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Cuadernos Hospital de Clínicas
versión impresa ISSN 1562-6776
Cuad. - Hosp. Clín. vol.58 no.1 La Paz 2017
CASOS CLÍNICOS
Vena Cava Superior Duplicada
Duplicate superior vena cava
*Dr. Jorge Fernández Dorado, **Dr. Roly Paco Huallpa, ***Dr. Armando Guerra*Cardiólogo INT
**Médico Residente III Cardiología INT.
***Médico Residente I Medicina Interna INT
RECIBIDO 30/11/16 APROBADO 28/04/17
Resumen
Paciente de 71 años con antecedente de tuberculosis que ingresa en muy malas condiciones y con francas manifestaciones de insuficiencia cardiaca, arritmia completa por fibrilación auricularcon alta respuesta ventricular (160 Ipm), compromiso de las funciones hepática (Enzimas elevadas) y renal (creatinina elevada).
Estudios complementarios demostraron trombos intracavitarios, pero además se detectó la presencia de una vena cava superior izquierda, desembocando en seno coronario, particularmente visible en la Angio - Tomografía Axial Computarizada (con reconstrucción anatómica y confirmada por ecocardiografía). El paciente fue dado de alta en aceptables condiciones.
Palabras clave: Cava superior izquierda persistente. Seno coronario. Marcador ultrasonográfico
INTRODUCCIÓN
Normalmente la vena cava superior recibe sangre del encéfalo, miembros superiores y tórax por medio de las yugulares, subclavias y ácigos mayor respectivamente. Por tanto drena la sangre de la mitad superior del cuerpo. (1,5)
En el embrión la distribución venosa es diferente pues son las venas cardinales cefálicas (es decir anteriores) y podálicas (es decir posteriores) derechas e izquierdas, las que desembocan en el seno venoso. La vena cardinal anterior izquierda desaparece, transfiriendo su circulación de retorno a la vena cardinal derecha, esta normalmente persiste para constituir la vena cava superior. Si la vena cardinal anterior izquierda no se reabsorbe y persiste, dará lugar a la cava superior izquierda que desembocará en el seno coronario (reminiscencia del seno venoso), que a su vez drena en la aurícula derecha. (2-3)
Queda claro que ambas cavas superiores, desembocan finalmente en la aurícula derecha, como que también lo hace (normalmente) el seno coronario.
Hemodinámicamente, salvo la sobrecarga del seno coronario, el flujo venoso mantiene su disposición normal-es decir- no hay cortocircuitos quedando como hecho curioso (variación anatómica dirían los anatomistas) la duplicación de la vena cava superior, (3-4)
La vena cava superior derecha en el caso nuestro poseía la mayor carga del flujo de retorno, esa fue la razón por la que el calibre de la cava superior izquierda era considerablemente inferior. (Ver figura 1)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 71 años con antecedentes de tuberculosis pulmonar en muy malas condiciones generales, y con los signos clásicos de insuficiencia cardiaca: Síndromes de hipertensión venosa sistémica, hipertensión venocapilar pulmonar, bajo debito sistémico y cerebral, pero particularmente gran hiperdinamia cardiaca por la fibrilación auricular, con alta respuesta ventricular (160 Ipm) que fue farmacológicamente controlada. Llamaron la atención las elevadas cifras de creatinina y nitrógeno ureico, que luego se normalizaron lo mismo que las enzimas hepáticas.
El ecocardiograma revelo disfunción del ventrículo izquierdo.
La angiotomografía axial computarizada fue más reveladora aún al encontrar dos trombos en aurícula izquierda y una vena cava superior izquierda, desembocando en el seno coronario.
Este hecho indujo a solicitar un segundo ecocardiograma que evidencia al seno coronario francamente dilatado de casi 3 cm de diámetro en la incidencia llamada eje largo (corte sagital del corazón visto desde el lado izquierdo) debajo de la silueta cardiaca a nivel del surco aurículo-ventricular.
Es preciso hacer notar, que el espacio libre de ecos que revela la presencia del seno coronario, normalmente no debería visualizarse.
Este hallazgo -por tanto- como se discutirá más adelante se constituye en un marcador ultrasonográfico de la anomalía anatómica que estamos considerando
Gracias al tratamiento anti arrítmico, depletorio, dietay reposo, las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, regresionaron, la frecuencia ventricular bajó, mejoró el gasto cardiaco, también la función hepática, por tal razón se instituyó la anticoagulación oral. El paciente fue dado de alta en aceptables condiciones.
DISCUSIÓN
La persistencia de la vena cava superior izquierda como hecho aislado y por tanto no asociado a otras anomalías congénitas, se ha calculado que compromete al 0,5 % de la población.(4-7-8)
La población del área metropolitana de La Paz, que incluye El Alto, Viacha, Laja, Achocalla, Palca y Mecapaca actualmente es de 2.000.000 de habitantes, eso significa que 10.000 personas poseerían vena cava superior duplicada absolutamente asintomática.
En el caso que presentamos, la arritmia, la trombosis y la insuficiencia cardiaca no tuvieron ninguna relación con la anomalía anatómica y más bien estuvieron relacionadas con el corazón pulmonar crónico, por la antigua tuberculosis que dejó, como secuela, fibrosis pulmonar y en forma asociada cardioangioesclerosis.
Los compromisos hepático y renal transitorios estuvieron vinculados en el primer caso al clásicamente llamado "hígado cardiaco" y en el segundo a una insuficiencia "pre-renal", derivada del bajo gasto cardiaco e hipotensión generada por la arritmia auricular con alta respuesta ventricular.
CONCLUSIÓN
El mensaje es simple pero útil. Esta anomalía congénita no es rara, de hecho constituye la más frecuente de los drenajes venosos anómalos sistémicos*. Esta anomalía no compromete la hemodinamia y por tanto es asintomática. Debe ser sospechada cuando en una ecocardiografía de rutina o por cualquier otra causa "se descubre" en el eje largo un espacio libre de ecos a la altura del surco aurículo ventricular (nivel 3 del modo M) y que corresponde al seno coronario que normalmente no debería visualizarse, convirtiéndose así, este dato, en un marcador sonográfico de alta significación para la anomalía anatómica que estamos considerando.
*Las venas cavas superiores anómalas, pueden desembocar independiente o conjuntamente en la aurícula izquierda, puede faltar la cava inferior, asociada o no, a otras anomalías intracardiacas que no son motivo de esta publicación
REFERENCIAS
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4. Motta-Ramírez GA y cols. La vena cava superior y sus variantes anatómicas. RevMexAngiol 2010; 38(1): 19-29. [ Links ]
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8. Dr. Mario Vargas Galgani: La ecocardiografía en el diagnóstico de malformaciones congénitas cardiacas infrecuentes: Una revisión de imágenes interesantes. Revista Peruana de Cardiología. Vol. 28; Nro 1; 2002
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