EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

 

Medicina basada en evidencia apreciación crítica
de la literatura médica parte I

 

Evidence based medicine critical appreciation of
medical literature part I

 

 

M.Sc. Dra. María del Pilar Navia Bueno^*
* Prof. Emérita de Pre y Postgrado, Instituto de Investigación en Salud y
Desarrollo - Facultad de Medicina

 

 

---

 

 

INTRODUCCIÓN

La Medicina Basada en Evidencia (MBE) está definida como "la utilización consciente explicita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible, para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Esta definición fue hecha por el precursor de la MBE, David Sackett, y fue publicada por primera vez en la revista JAMA en 1992 por Gordon Guyatt, et al. Discípulo de Sackett. Al conocer la historia, existe un tercer autor llamado Archi Cochrane, autor del libro "efectividad y eficiencia reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud" y propulsor de "Cochrane", colaboración internacional que promueve el uso de la evidencia, para la toma de decisiones.¹²

La Medicina Basada en la Evidencia, implica la unión de: La evidencia externa que proviene de la investigación sistemática bien hecha, con la habilidad clínica del profesional, además de un tercer elemento importante, la decisión, percepción y las necesidades del paciente.

Con el tiempo el concepto ha ido adaptando su uso a diversas disciplinas, por ejemplo, Odontología Basada en Evidencia, Enfermería Basada en Evidencia, Pediatría Basada en Evidencia, Fisioterapia Basada en Evidencia, etc. A partir del conocimiento de la medicina basada en la evidencia se aplican estrategias de búsqueda sistemática de la literatura para continuar con el análisis crítico del artículo a través de la guía correspondiente de acuerdo área de prevención o tratamiento, de diagnóstico, de pronóstico o etiología.²,³

La medicina y en general las distintas áreas de la Medicina, son ciencias llenas de incertidumbres y son el arte de tomar decisiones sin la adecuada información.

Determinar cuáles son las mejores evidencias exige habilidades en la identificación, análisis crítico y la jerarquización de las evidencias disponibles en la literatura. Este primer paso es imprescindible, puesto que cualquier recomendación o grado de recomendación que se proponga respecto a una intervención preventiva o terapéutica o respecto a un procedimiento diagnóstico ha de estar directamente relacionada con la calidad de la evidencia existente.

La Lectura crítica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografía científica, considerando sistemáticamente los resultados que se presentan, su validez y su relevancia para el propio trabajo. Se verifica la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al cuidado de nuestros pacientes.

 

EVALUACIÓN DE LA LITERATURA MÉDICA

La aplicación de la medicina basada en evidencias en nuestra práctica habitual desde la academia, la investigación y la toma de decisiones pasa por la adquisición de una serie de competencias básicas que van desde la búsqueda eficaz de evidencia científica hasta su implementación, pasando previamente por la evaluación de su calidad.

Los pasos para evaluar un artículo de investigación se debe revisar todos sus componentes y comprobar que el texto mantiene la coherencia desde el principio hasta el final. Esto se comprueba verificando que los resultados y conclusiones dan respuesta a los objetivos propuestos y que estos están en armonía con la pregunta de investigación.⁴

Cuando buscamos evidencia científica que dé respuesta a nuestras dudas, podemos acudir a tres tipos de fuentes de información documental en ciencias de la salud:

1.   Fuentes primarias: son aquellas en las que se encuentran los estudios originales o primarios, como por ejemplo "Artículos Originales" en las revistas científicas.

2.   Fuentes secundarias: aquellas que recopilan las fuentes primarias y facilitan que se encuentren. Se presentan las bases de datos, repositorios y similares.

3.   Fuentes terciarias: en estas fuentes de información encontramos la información primaria evaluada y estructurada. Dentro de esta categoría entran, entre otras, las guías de práctica clínica que se encuentran en el mejor nivel de evidencia y recomendación, y las revisiones sistemáticas (que frecuentemente se buscan en la Biblioteca Cochrane). Conocer las fuentes de información documental útiles para medicina es el paso previo para poder localizar las evidencias científicas que se necesitan.

La lectura crítica de la literatura científica es una herramienta imprescindible para todos los profesionales en el área de la Salud (Médicos, Odontólogos, Enfermeras, Bioquímicos, Farmacéuticos, Fisioterapeutas, etc.) que deben tomar decisiones en su práctica diaria. La lectura crítica es parte del proceso de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o, en términos generales, la Práctica Basada en la Evidencia.

El primer objetivo de una evaluación crítica es precisar si existe una clara y precisa definición del objetivo del estudio y si se ha aplicado el mejor diseño de investigación para dar solución al problema científico; elementos claves para la validez de los resultados.

En la investigación clínico-epidemiológica, por ejemplo, la identificación de factores de riesgo o pronóstico deberá conducirse a través de un estudio observacional analítico como son los diseños de Casos y Controles o los diseños de Cohorte, mientras que el diseño principal para distinguir entre tratamientos eficaz o no, deberá ser el Ensayo Clínico, para saber la validez de una prueba diagnóstica se deberá buscar el diseño de Test Diagnostico o Pruebas diagnósticas. El lector deberá situarse en qué área de la investigación clínica se ubica el artículo: si este se dirige a probar la eficacia de una intervención en salud, el desempeño de una prueba diagnóstica o la identificación de factores de riesgo o pronóstico, o si se trata de una revisión sistemática. Para cada diseño existe un procedimiento diferente de evaluación. La evaluación se realizará de acuerdo a las guías y recomendaciones

Siguiendo las recomendaciones del Evidence-Based Medicine Working Group ⁴ analizaremos los tres pasos a seguir para analizar la VALIDEZ, la IMPORTANCIA y la APLICABILIDAD.

 

APLICABILIDAD DE LOS ARTÍCULOS

-     La primera pregunta para determinar la validez interna del estudio que incluye los aspectos metodológicos es: "¿Son válidos los resultados del estudio?" para contestar la pregunta, se debe desarrollar una serie de preguntas, de acuerdo a los diseños específicos y clasificados en criterios primarios (son preguntas de eliminación: si no se cumplen estos criterios primarios quizá no valga la pena continuar con la lectura) y secundarios (son preguntas más detalladas, que cabe realizar si se continúa con la lectura del artículo tras cumplir con los criterios primarios). Se realizan una serie de preguntas metodológicas claves para determinar la calidad del artículo para poder contestar adecuadamente, y de forma confiable, a la pregunta. Para ello se analiza en profundidad la metodología del estudio y se determina su calidad. Existe muchos tipos de investigación y a cada objetivo y tipo de pregunta clínica corresponde un diseño de investigación distinto.³,⁴

-     La segunda pregunta está dirigida a identificar cuáles son los resultados de la investigación:

-     "¿Cuáles son los resultados?" se analizan los resultados y su precisión (Apartado B de las Guías de lectura crítica, por ejemplo: CASPe)⁵. Los resultados obtenidos dependerán de la pregunta que responde el estudio y del tipo de diseño empleado. Además, hay que tener en cuenta que la relevancia de los resultados no viene determinada únicamente por la significación estadística obtenida, sino por la relevancia clínica observada. Se evalúa el impacto potencial de los hallazgos del estudio. Este impacto potencial depende del tamaño y de la precisión del efecto, se explicarán de acuerdo al análisis estadístico especifico de acuerdo al diseño de investigación planteado. Pueden encontrarse Riesgo Relativo, Odds Ratio, Sensibilidad, Especificidad, Valores predictivos y otros. La precisión estará dada por los intervalos de confianza y los respectivos valores p de significancia.⁶,⁷

-     La tercera pregunta analiza si los resultados obtenidos en los estudios pueden extrapolar o ser aplicados a mis pacientes: "¿Me ayudaran los resultados en el cuidado de mis pacientes? para responder esta pregunta, es necesario comprender y aplicar otras preguntas relacionadas a esta pregunta: ¿Los resultados pueden ser aplicados en el cuidado de mis pacientes?, ¿Se consideraron todos los resultados de importancia clínica?

-     ¿Son útiles los resultados para aplicar a los pacientes? La aplicabilidad de los resultados de un estudio a nuestros pacientes, dependerá si entre la población de estudio y la nuestra, existen diferencias en las características de los sujetos y el entorno y, en el caso de que existan, si pueden condicionar la aparición de resultados distintos. También hay que considera el posible impacto de los resultados sobre el manejo del paciente y reflexionar sobre el entorno y las preferencias de los pacientes.⁷

 

CONCLUSIÓN

Evaluar la calidad y la aplicación en un entorno científico y académico de la evidencia científica traducido en una Artículo Original, permite discriminar entre lo bueno y malo, además de tomar la mejor decisión para considerar un artículo científico en nuestra práctica clínica, académica y de gestión. Elegir y adecuar la inmensa cantidad de información científica, requiere de procesos e instrumentos que permitan ahorrar tiempo y elegir la calidad. El análisis crítico constituye un pilar fundamental de la MBE, pues no todo lo publicado tiene la misma calidad científica.

En próximas publicaciones se realizará una actualización de las guías de lectura crítica de acuerdo a las preguntas clínicas relevantes para la búsqueda sistemática y la obtención de la información científica.

 

REFERENCIAS

1.    Vizcaíno Salazar, G. (2020). Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica (2a. ed.). Corporación Universitaria Remington.         [ Links ]

2.    Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017        [ Links ]

3.    GUYATT G. Users' Guides to the Medical Literature. A manual for Evidence-Based Clinical Practice. Ed G Guyatt, D Rennie, 2002, pg xiv.         [ Links ]

4.    EVIDENCE BASED MEDICINE WORKING GROUP. Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5        [ Links ]

5.    Guías de Lectura Critica (CASPe) (Critical Appraisal Skills Programme Español) www.redcaspe.org        [ Links ]

6.    Santillán G.A. Lectura crítica de la evidencia científica. Enferm Cardiol. 2014; Año XXI (63): 15-18.         [ Links ]

7.    González AJC. Lectura crítica de la literatura científica: un ejercicio necesario para la práctica. Mul Med. 2015;19(6)        [ Links ]