ARTÍCULOS ORIGINALES

 

RESONANCIA MAGNÉTICA EN ADENOMAS DE HIPÓFISIS

 

 

*Dra. Magueha Castro Revollo, **Dr. Fernando Contreras Molina

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Relacionar las imágenes de los adenomas obtenidos mediante RM para su mejor caracterización mediante un protocolo de alta resolución.

Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la región selar realizadas en el Hospital Obrero N°1, y se las relacionó con el tipo de realce post contraste paramagnético y signos de compresión. Se estudiaron 72 mujeres y 14 hombres, con un promedio de 43 años. Las exploraciones se realizaron utilizando un Magneto Signa 1,5 T, con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagnético.

Resultados:

• El 67,5% (58 pacientes) presentó adenoma hipofisiario. De estos el 51.1% fueron tipo microadenoma y el 48.3% macroadenoma.

• El 53,3% de los microadenomas y el 14,3% de los macroadenomas presentaban hiperprolactinemia.

•  El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogéneo tras la administración del medio de contraste. Los microadenomas presentaron realce homogéneo en el 76,6%.

• El 85,7% de los macroadenomas y el 16,7% de los microadenomas presentaron obliteración de la cisterna supraselar.

• El 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de los microadenomas, produjeron desplazamiento del quiasma óptico.

• El 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas, invadieron el seno cavernoso y desviaron el tallo hipofisiario.

Conclusión: La RM es el método imagenológico de elección para el estudio de la hipófisis gracias a su caracterización anatómica y funcional, especialmente cuando se utiliza gadolinio.

 

Palabras clave: Resonancia magnética. Macroadenoma. Microadenoma. Realce. Compresión paraselar

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ABSTRACT

Objective: To relate the images of adenomas obtained by MRI for further characterízation using a high-resolution protocol

Material and Methods: We analyzed 86 MRI retrospectivamen the sellar region in the Hospital Obrero No. 1 and are related to the type of contrast enhancement after paramagnetic and signs of compression. We studied 72 women and 14 men with an average of 43 years gave. The scans were performed using Magneto do a 1.5 T Signa, with cut-weighted sagittal and coronal T1 with and without paramagnetic contrast.

Results:

• 67.5% (58 patients) had pituitary adenoma. Of these the kind microadenomas were 51.1% and 48.3% macroadenoma.

• 53.3% of microadenomas and 14.3% of macroadenomas had hyperprolactinemia.

•  100% of the macroadenomas showed heterogeneous enhancement after administration of contrast medium. The microadenomas showed homogeneous enhancement in 76.6%.

• The 85.7% of macroadenomas and 16.7% of microadenomas showed obliteration of the tank supraselar.

• The 85.7% of macroadenomas and10% of microadenomas, produced displacement of optic chiasm.

• 64.3% of macroadenomas and 20.7% of microadenomas, invaded the cavernous sinus and diverted the pituitary stalk.

Conclusión: MRI is the imaging method of choicefor the study of the pituitary due to its characterisation in anatomy and function especially when using gadolinium.

 

Keywords: MRI. Macroadenoma. Microadenomas. Highlight. Compression paraselar

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INTRODUCCIÓN

Los adenomas de hipófisis son expansiones clonales de células adenohipofisarias, que pueden originar una amplia variedad de síndromes clínicos, derivados de la producción de una o varias hormonas, o secundarios al crecimiento local.

Los Adenomas hipofisarios constituyen un 10-15% de los tumores intracraneales, aunque, si se tienen en cuenta los estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Su aparición es más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad, y son más frecuentes en mujeres. ^(1,2)

Pueden ser asintomáticos. Sin embargo, en los adenomas funcionantes la sintomatología puede variar de acuerdo al tipo celular del mismo. Galactorrea, amenorrea primaria o secundaria, infertilidad, hipopituitarismo. El efecto de masa de la lesión, puede ocasionar cefalalgia, alteración de la agudeza y campos visuales. El aumento de la sensibilidad diagnóstica, con la resonancia magnética, ha determinado un aumento de su prevalencia en series clínicas. ^(1,2)

Actualmente, el adenoma hipofisario representa un dilema para el clínico y para el neurocirujano, en el que es necesario equilibrar aspectos de riesgo-beneficio y de costo efectividad, en cuanto al uso de métodos diagnósticos y terapéuticos⁽³⁾

El protocolo estándar, para el estudio de la hipófisis y la región paraselar, consiste en imágenes sagitales y coronales T1, en forma simple y contrastada. En imágenes normales T1 previas a la administración de contraste, la adenohipófisis es isointensa y la neurohipófisis, hiperintensa. Posterior a la administración de contraste, hay reforzamiento homogéneo de ambos lóbulos. (Figuras 1 y 2).

 

La presencia de un foco hipointenso antes de la administración de contraste es sugestiva de un adenoma hipofisario, y un área hipointensa focal en la glándula inmediatamente después de la administración del mismo, constituye la presentación radiológica más común de un adenoma, aunque, otras lesiones focales no adenomatosas de la glándula (por ejemplo, quistes de la bolsa de Rathke, meningiomas, craniofaringiomas) en ocasiones tienen una apariencia similar. Deben ser considerados otros datos, como la pérdida de la convexidad superior de la glándula por abombamiento y la desviación del tallo, ya que sugieren, indirectamente, la presencia de un tumor hipofisario.^(4,5,6)

Así mismo, es importante tener en cuenta que en 30% de los casos, el adenoma puede ser hiperintenso, y que la hipófisis sufre cambios en su forma y tamaño durante las diferentes etapas de la vida, como ser, el crecimiento de la adenohipófisis durante la pubertad y el embarazo, y la hiperplasia del tirotropo propia del hipotiroidismo primario. En todas estas situaciones, sin embargo, el crecimiento glandular, es simétrico y el reforzamiento con el medio de contraste es homogéneo (Figura N° 3).

Los adenomas hipofisarios se clasifican por su tamaño en macroadenomas (mayores a 1 cm) y microadenomas (menores a 1 cm). Lo más importante, en el estudio de un paciente con sospecha de una patología hipofisiaria, es la identificación de la lesión. Por lo tanto, es esencial utilizar un protocolo de RM de alta resolución, que demuestre claramente la anatomía de esta región^(3,7).

En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar las imágenes de los adenomas obtenidos mediante RM, para su mejor caracterización mediante un protocolo de alta resolución.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la región selar realizadas en el Hospital Obrero N°1 de la C.N.S., en un período de 10 meses, relacionándose con el tipo de realce post-contraste paramagnético y con signos de compresión.

Fueron estudiados 72 mujeres y 14 hombres, con edades comprendidas entre 7 y 85 años, con un promedio de 43 años.

Los pacientes cursaban con hiperprolactinemia y/o con algún signo o síntoma de la esfera endocrinológica. Otros presentaban síntomas de compresión de estructuras de la región selar, principalmente cefaleas, y alteraciones del campo visual.

Se consideraron patológicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (cuadro N° 1).

Para las exploraciones se utilizó un magneto Sigma 1.5 T (General Electric).

Nuestro protocolo estándar para la región selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500 mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256 x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separación. Esta misma técnica se repite luego de la administración de contraste paramagnético IV.

En el corte coronal, fase T1, posterior a la administración del contraste intravenoso, se buscó hipointensidad característica que corresponde al ademona hipofisiario (Figura 4) y se obtuvo los diámetros longitudinal y transversal.

El programa informático de estadística utilizado fue el SPSS 11.5.

 

RESULTADOS

De 86 RM analizadas, 58 (67,5%) fueron informadas como adenomas hipofisiarios. (Cuadro N° 2).

De las 58 RM diagnosticadas como Adenoma hipofisiario, 30 (51,7%) fueron tipo microadenomas (Fig. 5). Se acompañaban de hiperprolactinemia el 53,3%. En este grupo, el 93.3% eran mujeres. El 56.5% de las pacientes femeninas tenía entre 25 y 38 años.

De las 58 RM evaluadas, 28 (48.3 %) tenían diagnóstico de macroadenoma (Figs. 6); de ellas, el 14,3% presentaban hiperprolactinemia. El 71.4% eran mujeres y el 28.6% eran hombres.

El 46.4% de los macroadenomas fueron operados, de los cuales en la RM de control post-operatorio el 76.9% de estos volvió a reportarse como macroadenoma, el 25.4% como microadenoma y el 7.7% dejó como secuela, una fístula de LCR hacia seno esfenoidal.

El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogéneo tras la administración del medio de contraste paramagnético. Los microadenomas presentaron realce homogéneo en el 76,6% de los casos. (Cuadro N° 3) (Figura N° 7)

 

Para evaluar la región paraselar, el plano coronal fue el más útil y el plano sagital para las estructuras de la línea media. (Cuadro N° 4)

Se evalúo la obliteración de la cisterna supraselar, siendo positiva en el 85,7% de los macroadenomas y en el 16,7% de los microadenomas.

El desplazamiento del quiasma óptico se presento en el 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de los microadenomas.

La invasión del seno cavernoso en el 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas.

El desvió del tallo hipofisiario en el 64,3% de los macroadenoomas y en el 20, 7% de los microadenomas (Figura N° 8)

 

DISCUSIÓN

La principal patología tumoral que afecta a la glándula hipofisaria es el adenoma, los que representan entre el 10% y 15% de todos los tumores intracraneales. Son múltiples las causas que la producen, tal como fuera mencionado al comienzo del trabajo, por lo que antes de realizar un estudio imagenológico, deben descartarse primero las causas fisiológicas, farmacológicas y otras secundarias.^(1,2,5,7)

El plano coronal es el más útil para el estudio de la hipófisis al permitir visualizar a la glándula libre de artefactos de volúmenes parciales (región supraselar, seno cavernoso, arterias carótidas y seno esfenoidal). Los planos sagitales son complementarios y nos brindan información, principalmente sobre las estructuras de la línea media.

Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR, como complemento en un intento por caracterizar el tipo de lesión (quística, hemorrágica), cuando hay imágenes dudosas, compromiso supraselar, afección del infundíbulo o sospecha de lesiones asociadas, haciendo cortes en los diferentes planos que se extiendan más allá de la región selar, o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estándar (reacciones alérgicas o negación al uso de contrate).

La hipertrofia fisiológica de la hipófisis, su hipertrofia secundaria a fallo de órgano diana (hipotiroidismo) y algunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idénticos en estudios de imagen, con aumento difuso de la glándula en todos ellos. La pubertad precoz, de origen central también puede ser la causa de una hipófisis grande y con el borde superior convexo.

La llamada silla turca vacía, es una variante anatómica muy frecuente, en las que la silla turca esta parcialmente ocupada por LCR. El infundíbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la línea media de la hipófisis, pero la glándula misma, está adelgazada y aplanada contra el suelo óseo.

Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tienen inclinación del tallo, sin patología hipofisaria. Por ese motivo, la inclinación del infundíbulo, en sí misma no debe interpretarse como un signo patológico.

Los lóbulos anterior y posterior de la glándula hipofisaria, se distinguen fácilmente en la imagen de resonancia magnética. Con la excepción del recién nacido y del embarazo, el lóbulo anterior es similar en intensidad de señal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lóbulo posterior, es claramente hiperintenso en las imágenes potenciadas en T1. Tras la administración de contraste endovenoso, toda la glándula realza intensamente.

El material dentro del lóbulo posterior, responsable de la intensidad de señal, no ha sido identificado de manera concluyente y permanece como objeto de debate; vasopresina, fosfolípidos, neurofisina y varias combinaciones de las anteriores, han sido postulados como los posibles responsables.^(1,2)

Los microadenomas, son los tumores más frecuentes confinados a la glándula. Son generalmente funcionantes; la mayoría son prolactinomas (30%-50%). El 80%- 95% de los microadenomas son hipointensos en T1; los restantes son isointensos o hiperintensos. Los pequeños isointensos, son los que pasan desapercibidos para RM y pueden detectarse con el uso del contraste. La hiperintesidad, se debe a la presencia de sangre o necrosis en el tumor.

Los macroadenomas, son tumores de más de 10 mm que sobrepasan los límites de la glándula. La extensión hacia arriba a través del diafragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50%, de todas las masas supraselares en el adulto. La mayoría son no funcionantes, que se hacen clínicamente evidentes, cuando alcanzan el tamaño suficiente para causar síntomas, debido al efecto de masa. La intensidad en RM es bastante variable; como grandes masas heterogéneas iso a hipointensas en T1, que se originan a nivel de la silla turca, rellenándola totalmente y comprimiendo el tejido normal, con frecuencia, son más hiperintensos en T2 que los microadenomas.

Es importante la evaluación de las relaciones anatómicas, la presencia o no de desplazamiento de las estructuras vecinas y el estado de las estructuras vasculares para así poder diferenciarlos de los menigiomas (invasión). Una limitación para la RM, es descartar la invasión de estructuras óseas, siendo en este caso superior la TC. La clara determinación de la anatomía del seno esfenoidal, es esencial para un posible abordaje quirúrgico. La vía transesfenoidal, es la técnica quirúrgica más utilizada.

 

CONCLUSIÓN

La RM es el método imagenológico superior, para el estudio de la hipófisis, gracias a su especificidad y sensibilidad en la anatomía y función, especialmente, cuando se utilizan gadolinio y la técnica de perfusión, habiendo reemplazado casi completamente a la TC. Sus mayores limitaciones, se presentan en la detección de adenomas muy pequeños (3 a 4 mm), particularmente en la enfermedad de Cushing.

Los valores de PRL, son predictores relativos del resultado de la RM, si bien, a mayores niveles, las probabilidades de encontrar patología hipofisaria, aumentan considerablemente.

 

CONFLICTO DE INTERESES:

Los autores del presente artículo declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Notas

* Médico Radiólogo

** Médico Radiólogo. Hospital Obrero N°1. CNS

Responsable: Dra. Magueha Castro Revollo. E-mail: maguicastro@hotmail.com

 

REFERENCIAS

1. María Niveiro de Jaime, F. Ignacio Aranda López, Gloria Peiró Cabrera. Patología de los adenomas hipofisarios. Revista Española de patología. Vol. 36, n°4, 2003

2. Yoshua Esquenazi, Gerardo Guinto y Moisés Mercado. El incidentalota hipofisario. Gac Méd Méx Vol. 144 No. 1, 2008

3. Federico A. Servera Velazco, Andrés Quaranta, María F. Markarian, Jorge R. Nagel. Relación entre los valores plasmáticos de prolactina y las imágenes obtenidas en resonancia magnética. RAR Vol 70 N°3, 2006.

4. Osborn Anne. Neurorradiologia Diagnostica. Edicion 1996. Cap 15; 649-652

5. Grossman y yousem. Neuroradiología. Capítulo 11. Anatomía del SNC; silla turca y base del cráneo central

6. C. Maciá-Bobes, A. Rozón-Fernandez, G. Castañp-Fernández y P. Botas-Cervero. Macroadenoma de hipófisis descubierto incidentalmente. Indicaciones del tratamiento quirúrgico a proposito de dos casos. Neurocirugía Vol 17;538-541. 2005.

7. Roberto R. Herrera, José Luis Ledesma. El desarrollo e implementación de la resonancia magnética intraoperatoria en neurocirugía y su aplicación en 83 intervenciones en la argentina. Rev. Argent Neuroc 2007, 21:148