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INTRODUCCIÓN
El encarcelamiento o estrangulamiento de genital masculino - pene representa una verdadera emergencia urológica rara, con tan solo 60 casos reportados en la literatura internacional hasta la fecha. Es una condición clínica inusual que fue reportada por primera vez en 1755 por Gauthier. Esta patología es catalogada como una variedad de síndrome compartimental, que requiere tratamiento urgente basado en la descompresión rápida de los tejidos involucrados buscando así de forma precoz mantener la vascularización o flujo de los cuerpos cavernosos 1.
Siendo así según la literatura consultada, que los objetos metálicos son con mayor frecuencia los causales del estrangulamiento; esta descrito que puede ser de uso intencional para poder aumentar el rendimiento o la sensación sexual que el paciente está buscando, o también el uso en pacientes psiquiátricos; en otras situaciones esta mencionado que algunos padres lo utilizan para la enuresis en los niños o como medio de prevención de la incontinencia2.
Se reporta una gran variedad de objetos de diferente estructura y consistencia que son utilizados y/o aplicados (incluidos anillos de plástico y acero, rodamientos, tuercas, arandelas, anillo s de boda, botellas, gomas, cabellos e incluso un martillo cabeza) 3.
La colocación y/o sobre posición de estos objetos sobre el pene flácido o parcialmente erecto que es más maleable a menudo, resulta finalmente en la incapacidad de eliminarlos luego del edema inflamatorio progresivo que se produce, especialmente si el período de constricción genital se prolonga, dando así como resultado un síndrome compartimental del pene con una obstrucción inicial del flujo de salida venoso y linfático distal al dispositivo seguido de una obstrucción del flujo arterial, lo que finalmente resulta en isquemia y necrosis progresiva del tejido 4.
Por lo expuesto requiere un tratamiento urgente, ya que los posibles retrasos pueden provocar daños permanentes e irreversibles además de graves, incluida la ablación/amputación del pene, la evolución hacia la sepsis culminando en la muerte del paciente.5
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 80 años, acude por el servicio de emergencias por cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por dolor en región genital (pene) de aparición progresiva de moderada a gran intensidad tipo opresivo que se irradia a región perineal secundario a la aplicación de rodamiento en raíz de pene, y dificultad para la micción. Familiares y paciente refieren antecedente de práctica del uso de rodamiento metálico en genitales desde hace 3 meses atrás, por aparente retracción peneana y perdida involuntaria de orina durante las noches, para posible disminución de los síntomas mencionados.
Antecedentes quirúrgicos: fractura costal derecha resuelta quirúrgicamente. Antecedentes clínicos: Hipertensión arterial sistémica en tratamiento (losartan 50mg VO/12 horas), Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento (insulina NPH 24UI en las mañanas - 12UI en las noches; metformina IComp. VO 1-1-1) niega alergias y transfusiones sanguíneas.
A su ingreso paciente en regular estado álgido, piel y mucosas hidratadas. Signos vitales: F.C.: 101lat./min, P.A.: 164/90mmHg, F.R.: 20resp./min., T: 36°C., Saturación de oxigeno 94%. Examen cardiopulmonar normal, abdomen globoso a expensas de tejido celular subcutáneo RHA (+) no doloroso a la palpación profunda no datos de peritonismo. Genitourinario se evidencia presencia de globo vesical sobre cicatriz umbilical con presencia de dolor a la compresión, a nivel genital se evidencia en raíz de pene rodamiento metálico el cual provoca aumento de volumen de pene con piel violácea equimotica y tétrada de Celsius, además de dolor a la movilización en la exploración bimanual, resto de examen semiológico normal, consciente orientado Glasgow 15/15. (FIGURA N°1)
Se solicitó estudios laboratoriales de ingreso: glóbulos rojos: 4.600.000mm3, hematocrito 43% hemoglobina 14.6 g/dl, glóbulos blancos 21.000mm3, segmentados 93%, glicemia de 287 mg/dl, creatinina de 1.8 mg/dl, NUS 40 mg/dl
Con los datos clínicos-semiológicos; además de exámenes complementarios; se llega al diagnóstico presuntivo de: “Cuerpo extraño en genital masculino complicado, Fracaso renal agudo prerenal, Diabetes mellitus 2 descompensada”.
Se programa cirugía de urgencia previa valoración anestésica preoperatorio (ASA-II), además de firma del consentimiento informado tanto anestésico como quirúrgica.
Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia peridural, antisepsia de región genital, se observa rodamiento metálico que encarcela a pene, aumento de volumen de cuerpos cavernosos y glande, piel violácea y equimotica difusa, lo que dificulta extracción de rodamiento para liberación genital. Se procede a punción de cuerpos cavernosos y drenaje de débito hemático en moderada cantidad con disminución de volumen de los mismos; persistencia de edema en cuerpo de pene mismo se redistribuye de forma manual; aplicación de gel lubricante en región operatoria e instalación de drenaje penrose en rodamiento, tracción sincrónica y oscilatoria con liberación y extracción de rodamiento metálico, se evidencia salida espontanea inmediata de orina a presión por lo que se procede a cateterismo vesical con sonda Foley N°18.Se observa recuperación gradual de irrigación disto proximal de pene. (FIGURA N°2)
Fuente propia: A. Drenaje de cuerpos cavernosos; B. Tracción sincrónica de rodamiento; C. Extracción de rodamiento; D. Cateterismo vesical
FIGURA N°2
Se da el diagnostico post operatorio de: “Cuerpo extraño en genital masculino complicado, Encarcelación de pene Bhat Grado II, Fracaso renal agudo prerenal, Diabetes mellitus 2 descompensada”.
Paciente con evolución favorable en pabellón quirúrgico tras recibir medicación endovenosa (fluidoterapia, analgesia, antibioticoterapia), curaciones diarias, cistoscopia de control sin hallazgos patológicos; además de interconsultas con especialidades de endocrinología y medicina interna por patologías de base descritas hasta estabilización de las mismas; y de cirugía plástica (añade tratamiento de colágeno+ cloranfenicol tópico). Paciente es dado de alta a los quince días post operatorio en buenas condiciones generales (FIGURA N°3).
DISCUSION:
La encarcelación de genital masculino (pene) constituye una emergencia Urológica compleja que necesita un tratamiento adecuado y oportuno para poder obtener los mejores resultados, ya que no actuar rápido puede tener consecuencias irreversibles para el paciente 6.
La frecuencia de ver pacientes con encarcelación de pene es muy rara, si bien es una patología de baja incidencia, la cual pone en conflicto al urólogo y/o al cirujano de urgencias e inclusive al emergenciologo, ya que deben poner todo su ingenio siendo un desafío el poder solucionar el problema 7.
Dicha patología como se expuso a un inicio, puede desarrollarse por diferentes elementos que el paciente y/o familiares utilizan para diferentes finalidades, y dependiendo del cuerpo extraño utilizado el grado de afección y la evolución puede crear grandes complicaciones.
En 1991, Bhat et al. Presentó una excelente clasificación (TABLA N°1) original basada en hallazgos objetivos para el encarcelamiento del pene compuesta de cinco grados:8,9.
TABLA N°1. CLASIFICACION DE BHAT et al. PARA LA ENCARCELACION DE GENITAL MASCULINO - PENE
| GRADO | HALLAZGOS |
|---|---|
| I | Solo edema distal |
| II | Edema distal, traumatismo cutáneo y uretral, compresión del cuerpo esponjoso, disminución de la sensación del pene |
| III | Traumatismo cutáneo y uretral, sin sensación distal |
| IV | Separación del cuerpo esponjoso, fistula uretral, compresión del cuerpo cavernoso, sin sensación distal |
| V | Gangrena, necrosis o amputación distal del pene |
FUENTE: Vesa J. Vahasarja V, Pekka A., Hellstrom M, Serio W, Matti J. Kontturi J., treatment of penile incarceration by the string method: 2 case reports, the journal urology, 1993; 149: 372 -73
Realizada la búsqueda sistemática de la literatura los métodos de tratamiento hallados no son descritos como “estándares” ni tampoco “universales”, en su aplicación; se han mencionado numerosas técnicas, para la extracción de los dispositivos de constricción y las presentaciones individuales de cada uno de estos; por ende la literatura consultada nos trata de dar diversas pautas para el manejo respectivo de esta urgencia10.
El manejo y las alternativas de tratamiento van variando como ser:
a) Seccionar/cortar el cuerpo extraño independiente de su naturaleza pero con el material adecuado y/o correspondiente.
b) Drenaje de cuerpos cavernosos; mediante punción/perforación de los cuerpos cavernosos a nivel distal posterior aspiración de la sangre seguida de compresión manual del pene distal y descompresión parcial del pene.
c) El método de “la cuerda modificada” primeramente se realiza la lubricación de la región posterior instalación entre el cuerpo extraño y el pene una sonda Foley 10F o drenaje penrose posterior maniobras de tracción de la sonda o drenaje y contra tracción, haciendo que el cuerpo extraño se deslice del pene asociado a semigiros en sentido de la manesilla del reloj.
El paciente que nos tocó operar se tomó la decisión de aplicar dos técnicas de las mencionadas anteriormente, debido a que nos encontramos con un cuadro propicio para tal decisión por los hallazgos intraoperatorios mencionados anteriormente; el resultado evidenciado posterior a la extracción del cuerpo extraño fue satisfactorio.
No se presentaron ningún tipo de complicación durante y posterior al tratamiento instaurado, además de presentarse una evolución adecuada y favorable a mediano y largo plazo.
