ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Episiotomía: Procedimiento a elección y no de rutina

 

Episiotomy: Procedure to election and no routine

 

 

Mary Carmen Berzaín Rodríguez¹, Luis Alberto Camacho Terceros¹

¹Facultad de Medicina "Dr. Aurelio Melean", Universidad Mayor de San Simón, Cochabamba, Bolivia.

Correspondencia a: Mary Carmen Berzaín Rodríguez
Correo electrónico: maryberzain@gmail.com

Procedencia y arbitraje: no comisionado, sometido a arbitraje externo.

Recibido para publicación: 30 de agosto de 2014
Aceptado para publicación: 7 de diciembre de 2014

Citar como: Rev Cient Cienc Med 2014; 17(2): 53-57

 

 

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RESUMEN

La episiotomía es una incisión que secciona el periné. Se usa para ampliar el canal de parto en mujeres que viven un parto vaginal por primera vez. Actualmente su utilización se ha puesto en duda, ¿es realmente necesaria? Existe evidencia que indica que la mujer no debería ser sometida a esta técnica. Además de ser una práctica invasiva, esta podría tener complicaciones muy serias en el puerperio de la paciente. A nivel mundial se están realizando estudios sobre nuevas técnicas como el masaje del periné pre parto, entre otras. Todo esto para evitar en un futuro la práctica de la episiotomía.

Palabras clave: Episiotomía, vagina, puerperio

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ABSTRACT

An episiotomy is an incision that cuts the perineum. It is used to enlarge the birth canal in women living a vaginal birth for the first time. Currently its use has been questioned, is it really necessary? Evidence suggests that women should not be subjected to this technique. Besides being an invasive practice, this could have very serious complications in the postpartum patient. Globally, studies are underway on new techniques such as pre childbirth perineal massage, among others. All this to avoid in the future the practice of episiotomy.

Keywords: Episiotomy, vagina, postpartum period

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INTRODUCCIÓN

La episiotomía consiste en la sección perineo vaginal realizada comúnmente en sentido medio lateral o en la línea media¹.

Esta incisión se realiza en muchos países como un procedimiento más dentro de la rutina diaria de la atención de partos. No por esto se debe tomar como imprescindible su uso y realizar episiotomías a todas las mujeres que estén en trabajo de parto.

El uso de este procedimiento actualmente está en discusión. Muchos profesionales en al área de Ginecología y Obstetricia se preguntan si es realmente necesario realizar la episiotomía a todas las mujeres, sobre todo a aquellas que vivirán un parto vaginal por primera vez. Es por esto que se analiza la verdadera utilidad de este procedimiento y si existen criterios para su realización, ya sean estos incluyentes o excluyentes. Puesto que hasta ahora la episiotomía se conoce como un procedimiento que se debe hacer si o si a todas las mujeres.

Metodología de búsqueda

Se realizó la búsqueda en Pubmed, Cochrane, Biomed y SciELO. El intervalo de tiempo de búsqueda fue del año 1998 hasta 2014. Los términos de búsqueda fueron: "Episiotomía"; "ventajas de episiotomía"; "complicaciones de episiotomía"; "desgarro perineal".

Desarrollo

- Historia

Etimológicamente la palabra "episiotomía" derivada de episeión: pubis y temno: yo corto, significa cortar pubis. También llamada Colpoperineotomía, fue descrita por primera vez por Sir Fielding Ould, científico Irlandés que dio a conocerla técnica al mundo en 1742 en su obra "Teatrise of midwifery in three parts". En el siglo XIX fue estudiada y aplicada nuevamente por Michaelis, Tranier y Crede. De Lee y Pomeroy, científicos que vivieron en el siglo XX también describieron la técnica, haciendo que esta sea tomada en cuenta para realizarla en el segundo periodo del trabajo de parto ^2,3.

En 1983 Thacker y Banta desacreditaron el uso rutinario de la episiotomía, poniendo en duda el uso en todas las embarazadas que cumplen los criterios dentro de las indicaciones³.

- Epidemiologia

Este procedimiento de realiza de forma variada en distintos países. Según datos obtenidos de trabajos realizados entre 1996 y 2012, en los Estados Unidos se lo realiza al 62,5% de las madres nulíparas, primigestas con feto único vivo, 30% en Europa (Suecia con el porcentaje más bajo con el 9,7%) y 90 al 100% en Países Latinoamericanos y lugares como Taiwán^3,

Estos porcentajes van bajando con el pasar del tiempo, luego de muchos estudios sobre la utilización de esta técnica, por ejemplo en Inglaterra bajo en un 16% ⁶.

Existen datos, no muy explícitos, sobre la necesidad de realizar episiotomía según la raza de la madre. Donde se llega a la conclusión de que las mujeres de raza asiática suelen tener más necesidad de una episiotomía, al contrario las mujeres de raza negra suelen sortear la segunda fase del parto sin necesidad de una³.

- Clasificación de la episiotomía

Siete tipos de episiotomía han sido relatadas en la literatura médica⁷ (Ver figura 1).

1.- Mediana: comienza en la comisura posterior y sigue una línea recta hacia el tendón central del cuerpo perineal. Este tipo de episiotomía es comúnmente realizada en Estados Unidos y Canadá.

2.- Mediana modificada: se modifica la anterior adicionando dos incisiones transversales opuestas, una hacia la derecha y otra hacia la izquierda. Esto para proteger el esfínter anal. Juntas no deben medir más de 2-3 cm.

3.- Episiotomía en forma de J: esta comienza con una incisión media y se va lateralizando hacia la tuberosidad isquiática para evitar proximidad con el esfínter anal. Para esta técnica es mejor usar tijeras curvas

4.- Medio lateral: es el tipo de episiotomía más usado en Europa y consiste en hacer una incisión recta desde la comisura posterior hacia la tuberosidad isquiática.

5.- Lateral: esta fue descrita en 1850, comienza en el introito vaginal y se dirige directamente hacia la tuberosidad isquiática.

6.- Lateral radical: esta es considerada como una incisión no obstétrica, pero a veces se ha usado en partos muy difíciles.

7.- Anterior: esta episiotomía se ha relacionado con mujeres que sufrieron mutilación genital. Actualmente es casi imposible encontrar literatura que incluya esta técnica.

De estas, solo se utilizan dos; la incisión mediana y la incisión medio lateral. Esto por la facilidad en la técnica y la menor complicación de prolongación de la incisión que estas conllevan^2,4,7.

Al realizar estas incisiones se comprometen la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos: bulboes-ponjoso y el perineal transversal. Además existe posibilidad de dañar el nervio pudendo, el cual podría ser causante de la grave dispareunia que sufren las mujeres a las que se les realiza la episiotomía⁶.

- Objetivos e Indicaciones para realizar una episiotomía

Objetivos de la realización de una episiotomía²:

1. Acortar periodo expulsivo y disminuir mortalidad fetal

2. Evitar posible desgarro perineal.

3. Prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria.

Estas pueden clasificarse en tres grandes grupos^2,3:

• Coadyuvante de la operatoria obstétrica: por ejemplo en la distocia de hombros, parto instrumentado con fórceps o espátulas Thierry.

• Factores fetales: por ejemplo para evitar la hipoxia del feto haciendo que la expulsión sea más rápida.

• Factores maternos: Desgarro vulvovaginoperineal inminente, madre con hipertensión endocraneana, hipertensión ocular, cardiopatías, entre otras.

Ventajas y complicaciones de la episiotomía (Tabla 1)

Entre las ventajas están^{3, 5}:

• Minimiza trauma de piso pélvico.

• Aumenta luz del canal de parto.

• Disminuye el tiempo del periodo expulsivo.

• Evita sufrimiento fetal. Entre las complicaciones:

•  Posibilidad de provocarse hematoma perineal (Figura 2).

• Desgarro perineal severo (III-IV).

• Reconstrucción insatisfactoria.

• Dolor post parto en el perineo.

• Posible Infección.

• Mala y tardía cicatrización.

Tipos de desgarro perineal

Existen 4 tipos de desgarro perineal^4,8:

Primer grado: Laceración superficial de la mucosa de la vagina, la cual se puede extender hacia la piel en el introito. No participan tejidos profundos y puede no ser necesaria la reparación.

Segundo grado: Laceración que compromete mucosa vaginal y el cuerpo perineal, puede extenderse hacia los músculos transversos del periné. Necesita reparación. (Grado de desgarro que se logra con una episiotomía)

Tercer grado: Laceración que se extiende dentro del músculo de perineo y puede involucrar tanto a músculos perineales transversos y también el esfínter anal. No compromete la mucosa rectal.

Cuarto grado: Esta involucra la mucosa rectal.

 

DISCUSIÓN

Actualmente: ¿debe o no realizarse la episiotomía?

Muchos estudios se han realizado tratando de contestar esta pregunta, entre algunos de ellos han salido a la luz resultados realmente inesperados.

Dentro de la práctica de la episiotomía se deben tomar en cuenta que no solo se limita al corte que se realiza, sino también a otros factores como: la técnica, las posibles complicaciones inmediatas, mediatas y a largo plazo, entre otras.

En un estudio que se realizó, la herida resultante de la episiotomía tardaba más tiempo en cicatrizar que la herida resultante de un desgarro, es decir de un parto vaginal sin episiotomía⁴.

Además en el mismo estudio se observaron complicaciones inmediatas y mediatas tales como hematoma (62%) y edema (32%) en mujeres con episiotomía, comparando con 3% y 5% en pacientes sin episiotomía, respectivamente⁴.

Las complicaciones más temidas luego de las anteriormente mencionadas, son el dolor en la zona perineal y la dispareunia. Se vieron índices de dolor más alto en pacientes con episiotomía (83%) que en pacientes sin episiotomía (27%) ^4,5.

Existe el postulado que indica que la episiotomía protege de las disfunciones del suelo pélvico y la incontinencia urinaria post puerperio, esto se vio negado en un estudio donde se observaron que los resultados desmienten tal postulado ⁹.

Como ya se mencionó, este corte de por si se puede clasificar como desgarro de I o II grado, pero se ha observado que los desgarros de III y IV grado casi siempre son precedidos por una episiotomía, este es el caso de un estudio realizado con 568 mujeres que cumplían los criterios de inclusión de donde surgieron los siguientes resultados: desgarro de I grado (bordes irregulares, causada por presión sobre el suelo pélvico) con episiotomía 3,4% sin episiotomía 55,6%; desgarro de II grado con episiotomía 2,8% sin episiotomía 15,7%; desgarro de III grado con episiotomía 0,3% sin episiotomía 0%. Del mismo estudio un 28,7% permaneció con el periné integro ¹⁰.

Después de ver estos y otras muchos datos más, surge la pregunta ¿por qué se sigue realizando la episiotomía a todas las mujeres? Pues no todo va en contra de esta práctica. También se vieron complicaciones difíciles de resolver como desgarros anteriores, que comprometen la zona uretral, estos suelen ser de difícil tratamiento y de pronóstico variable^4,5.

La relación entre mujeres sin episiotomía que sufren desgarro anterior se ve reflejado en los siguientes resultados; desgarro anterior (tomando en cuenta área parauretral y labios menores): en mujeres sin episiotomía 62% versus mujeres con episiotomía 19%⁴.

En cuanto a las infecciones de la herida, se dice que el 0,15% de ellas se infectan si la madre tiene los debidos cuidados con su lesión, por lo tanto, el miedo a la infección no debería ser relevante¹¹.

Volcando la atención a la esfera psicológica, germinan otras cuestionantes: ¿Qué hay del bienestar integral de la mujer? Pues las mujeres sin episiotomía refieren tener menos dolor, mayor bienestar, deambulación temprana sin molestias, además se vio menos necesidad de administrar analgésicos⁵.

Es obvio que la mayoría de las complicaciones en número corresponden al parto vaginal sin episiotomía, pero las complicaciones son más severas en pacientes con episiotomía.

Los resultados sobre el sufrimiento fetal en paciente sin episiotomía no fueron significativos, por lo tanto se descarta que este sea complicación de un parto sin corte perineal^3,12.

Una de las mejores revisiones realizadas sobre este tema insiste en que el uso restrictivo de episiotomía trae consigo menor riesgo de morbilidad ¹³.

¿Cómo evitar una episiotomía?

Este apartado lleva consigo gran expectativa sobre las nuevas técnicas que ayudan a que el canal de parto responda mejor, sin necesidad de realizar una episiotomía. Se habla de realizar masajes perineales antes del parto, donde la mujer embarazada debe preparar su suelo pélvico¹⁴.

Referir que se están realizando estudios con Hialuronidasa, la cual parece tener algo de protagonismo entre los métodos experimentales del presente, los mismos que podrían ayudar en disminuir el trauma perineal, y estos tendrían gran significancia en la prevención de desgarros, laxitud del suelo pélvico e incontinencia urinaria¹⁵.

Entre todos los nuevos métodos que se están estudiando, se encuentra fuertes tendencias sobre posiciones en el parto vaginal, se ha visto que esto también interfiere en la necesidad o no de una episiotomía. Pasando de litotomía, cómoda para el médico, aposiciones como de cuclillas o bipedestación¹⁶.

La técnica, la clasificación de la episiotomía y la clasificación de los desgarros perineales no se encuentra bajo discusión, a si mismo la utilidad o no de la episiotomía y si realmente esta es necesaria en todas las mujeres nulíparas. Las ventajas aparentemente son cada vez menores que las desventajas.

 

CONCLUSIONES

Aun después de diversos estudios, con diferentes metodologías, no se ha logrado descartar totalmente el uso de esta técnica. Actualmente el porcentaje de mujeres a las que se les realiza la episiotomía va disminuyendo con la tendencia del parto humanizado. Ya no es necesario realizar el corte a todas las mujeres. Este procedimiento debería ser considerado críticamente selectivo. Lo que queda por investigar son las verdaderas indicaciones para realizarla, puesto que variables como el sufrimiento fetal o la incontinencia urinaria ya no están ligadas a la no realización del corte.

 

REFERENCIAS

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