INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible de tipo endocrino metabólica, cuya prevalencia ha aumentado a nivel mundial. En la actualidad se considera un problema de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. La Federación Internacional de Diabetes (IDF) en 2019 informó que la prevalencia de DM en el mundo fue del 8,3 %, presentándose mayormente en Oriente Medio y el Norte de África en alrededor el 12,2%. En el Sudeste Asiático el 11,4%, América del Norte y el Caribe el 11,1%, América Central y del Sur el 8,5 % y Europa el 6,3 %. Los países con mayor número de pacientes diabéticos son China con 116 millones de pacientes, India 77 millones y Estados Unidos 31 millones. Entre los países de América Latina durante el mismo año, en Ecuador y Argentina, la prevalencia de DM fue del 6% y del 17 % en Belice (¹,²).

Se considera que tres de cuatro personas diagnosticadas con diabetes tienen entre 20 y 64 años, representando alrededor de 352 millones de personas. Se estima que para el año 2045 aumenten los casos a 486 millones (¹).

Según la OMS, durante el 2019 la DM ha sido responsable de la muerte de 1,5 millones de personas en el mundo. La diabetes produce enfermedades cardiovasculares con afección del corazón y vasos sanguíneos, glaucoma e insuficiencia renal. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo dos o tres veces mayor de presentar un infarto o accidente cerebrovascular (³).

En América, las enfermedades crónicas no transmisibles son responsables del 81% de decesos, asociadas a enfermedades cardiovasculares en un 34,9%, cáncer 24,3%, enfermedades respiratorias crónicas 8,9%, diabetes 6,2%. En Ecuador según el Instituto Nacional de estadísticas y Censos (INEC), el 53% de muertes fueron a causa de enfermedades no transmisibles, correspondiendo el 48,6% a enfermedades cardiovasculares, 30% cáncer, 12,4% diabetes y 8,7% enfermedades respiratorias crónicas (⁴).

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en pacientes con DM con una tasa de mortalidad del 80%. El daño cardiovascular se corresponde con el 75% a enfermedades coronarias y el 25% a enfermedades cerebrovasculares (⁵).

En Ecuador, la diabetes es la segunda causa más frecuente de muerte, luego de la cardiopatía isquémica. Cerca del 60% de la población tienen un estilo de vida sedentario y por tanto 6 de cada 10 ecuatorianos tienen obesidad o sobrepeso (⁶). Según la Encuesta STEPS 2018, en una población de 4 638 adultos entre 18 - 69 años, el 12,8 % de pacientes presentó colesterol elevado, mayoritariamente entre las edades de 45 - 69 años. De esta población en estudio, el 8,7% indicó que ha presentado ataques al corazón, dolor y angina de pecho, predominando de la misma manera en pacientes entre 45 - 69 años (⁴).

La DM consiste en una enfermedad crónica no transmisible que comprende alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, como consecuencia de defectos en la secreción y acción de la insulina (⁷). Se considera que esta enfermedad constituye un factor de riesgo significativo de presentar una enfermedad cardiovascular, como consecuencia de la dislipidemia que se produce por una resistencia a la insulina que promueve la lipólisis e incrementa el flujo de ácidos grasos libres en el plasma e hígado. Por tanto, la dislipidemia diabética es considerada un biomarcador de riesgo vascular en pacientes con DM2, motivo por el cual, el diagnóstico y manejo oportuno de la dislipidemia contribuye a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (⁸).

El objetivo de estudio en este artículo es caracterizar las dislipidemias en pacientes diabéticos internados en el área de clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca durante el año 2019 a partir de variables sociodemográficas y bioquímicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación cuantitativa, no experimental, transversal, observacional de tipo descriptivo y documental. La población de estudio fueron 260 historia clínica de pacientes hospitalizados en el Área de Clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso durante el año 2019 en la ciudad de Cuenca, Ecuador (ver Anexo 1). Los criterios de inclusión fueron, tener Diabetes Mellitus tipo 2. Se excluyeron los pacientes que tenían los exámenes de laboratorio incompletos; en cuanto al perfil lipídico y la hemoglobina glicosilada, aquellos que en su historia clínica no tenían un diagnóstico previo de diabetes, dando como resultado un tamaño de muestra de 137 pacientes.

Los datos fueron obtenidos y compilados del sistema informático del Laboratorio Clínico del Hospital Vicente Corral Moscoso. Los valores de referencia utilizados fueron los establecidos por el laboratorio clínico en los informes de resultados según los estándares de calidad. La cuantificación de los analitos correspondientes al perfil lipídico se realizó mediante espectrofotometría automatizada, por método enzimático colorimétrico Cobas®. La cuantificación de hemoglobina glicosilada sobre la base del inmunoensayo turbidimétrico de inhibición para sangre total con el kit de reactivo A1C-3 Cobas®, también mediante equipo automatizado.

Las variables sociodemográficas y antropométricas, talla y peso, se obtuvieron de las fichas clínicas de los pacientes para proceder a calcular el IMC. El mismo que fue calculado a partir de la razón de Peso (kg)/ Talla2 (m). La estimación del estado nutricional se realizó en base a los lineamientos establecidos por la OMS en función a la edad y sexo del paciente, considerando normo peso valores entre 18,5 - 24,9, sobrepeso ≥ 25 y obesidad ≥ 30 (⁹).

Los datos fueron procesados mediante el software estadístico IBM SPSS 23,0. Se realizó un análisis de frecuencias, medidas de tendencia central (medias, intervalos de confianza, moda). Se utilizaron pruebas de correlación de variables como chi cuadrado, prueba Z de comparación de proporciones, medidas de asociación de variables como Odds ratio (OR) y Riesgo relativo (RR).

La investigación se fundamentó en los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki Adendum de Taiwán y la declaración de Taipéi. Brindando protección y privacidad de los datos recolectados sobre los exámenes de laboratorio y las historias clínicas de cada paciente. Se preservó el principio de anonimización de los datos, privacidad y confidencialidad de los mismos, pues los nombres de los pacientes están completamente reservados. Los nombres de los pacientes fueron codificados, así como los resultados obtenidos. Los pacientes al ser ingresados al Hospital Vicente Corral Moscoso brindan su consentimiento para que se proceda a realizar todo procedimiento que sea pertinente para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. La base de datos obtenida no será utilizada para futuras investigaciones y será destruida posterior a la finalización de la investigación (¹⁰).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El Gráfico 1 muestra el comportamiento de variables sociodemográficas en los pacientes diabéticos. La media de edad de los pacientes fue de 65,73 ± 15,11 años, correspondiendo al grupo etario de adulto mayor. Existió un predominio de mujeres en relación a los hombres (x2=5,48; p=0,019). La mayor parte de la población corresponde al estado civil casados (x2= 113,045; p=<0,001). En cuanto al nivel de instrucción, cerca del 36% tienen nivel secundario y el 32% universitario (x2=24,805; p= <0,001). El 74% de la muestra fueron provenientes del sector urbano (x2=29,84; p=<0,001).

Gráfico 1 Distribución de pacientes diabéticos internados, según variables socio demográficas. 

La descripción de variables propias de la enfermedad evidenció que alrededor del 46% presentaban un IMC normal. El 52,2 % de la muestra presentó obesidad o sobrepeso (x2= 151,526; p= <0,001). Un gran porcentaje de hospitalizaciones fueron por motivos ajenos a la descompensación diabética (x2= 0,609; p= 0,435).

Tabla 1 Análisis de frecuencias de variables independientes de la población estudiada. 

Como se pudo observar en la Tabla 1, alrededor del 51% de pacientes tenían un tiempo de diagnóstico menor o igual a 10 años (x2= 0,188; p= 0,665). El tratamiento antidiabético que mantenían los pacientes, reveló que la mayoría empleaban medicamentos por vía oral (x2= 14,271; p= 0,001), evidenciando la falta de adherencia terapéutica en el 66,2% de los pacientes (x2=13,902; p=<0,001). Más del 59% de los participantes presentaban hipertensión arterial (x2= 4,699; p= 0,030), y alrededor del 30% afirmaron padecer de hipotiroidismo (x2= 21,120; p= <0,001).

La Tabla 2 refleja el perfil lipídico de los pacientes diabéticos a partir de los valores descriptivos de media, desviación estándar e la interpretación clínica.

Tabla 2 Análisis de frecuencias del perfil lipídico de pacientes diabéticos. 

Como se observó en la Tabla 2, el 76,7% de la población presentó dislipidemia (x2= 37,902; p= <0,001). El 43,6% de los pacientes presentaron hipercolesterolemia, el 57,9% hipertrigliceridemia (x2= 3,316; p= 0,039); el 60,9% concentraciones bajas de HDL (x2= 6,323; p= 0,012); el 50,4% valores aumentados de LDL; y el 74,4% concentraciones altas de VLDL (x2= 37,902; p= <0,001). El Gráfico 2 muestra la frecuencia de los tipos de dislipidemias en la población estudiada según el perfil lipídico analizado

Gráfico 2 Distribución según frecuencia relativa del tipo de dislipidemias. 

El tipo de dislipidemia más frecuente fue la hipertrigliceridemia pura (x2=4,233; p= 0,023), seguida de la dislipidemia mixta y, por último, la hipercolesterolemia pura, con aumento de LDL y disminución de HDL.

La Tabla 3, representa el riesgo de dislipidemias en pacientes diabéticos según las concentraciones de hemoglobina glicosilada y la adherencia al tratamiento.

Los pacientes que presentaban una hemoglobina glicosilada elevada, tenían 1,58 veces más riesgo de padecer dislipidemia en comparación con quienes mostraban valores normales de HBA1C (p=<0,001). De igual forma, aquellos pacientes que no cumplían con el tratamiento antidiabético sugerido, presentarían 1,42 veces más riesgo de padecer dislipidemia, en relación con quienes eran adherentes a la terapéutica (p=0,001).

Tabla 3 Riesgo de dislipidemia en pacientes diabéticos. 

La Tabla 4, muestra la razón de momios para el padecimiento de dislipidemias según variables sociodemográficas y propias de la enfermedad.

Tabla 4 Análisis del odd radio de las variables involucradas en el estudio y su relación con la dislipidemia. Cuenca, 2019. 

Como se observó en la Tabla 4, la presencia de dislipidemia se asoció con un estado nutricional desfavorable, encontrándose que quienes presentan un IMC anormal tienen una posibilidad de 1,63 veces mayor de padecer alteración del perfil lipídico (OR 2,59 IC 95%: 1,13 - 5,99; p= 0,023). Los pacientes con hipotiroidismo mostraron 5,31 veces mayor posibilidad de sufrir de dislipidemia, que los pacientes eutiroideos (OR 5,31 IC 95%: 1,51 - 18,67; p=0,005). No se encontró asociación con el grupo etario (p = 0,281), sexo (p = 0,571), motivo de ingreso (p = 0,156) ni años de diagnóstico de DM2 (p = 0,231).

En cuanto al tratamiento inyectable (insulina), el valor de p tuvo tendencia a la significación (p=0,051); reflejando que pudiese existir asociación entre la presencia de dislipidemias y la administración de insulina en el paciente diabético.

DISCUSION

Según un estudio realizado en Cuenca en el año 2015 - 2016, el mayor porcentaje de diabéticos correspondió al sexo femenino, tal como se evidencia en la presente investigación (¹¹). De igual forma, el riesgo de presentar DM 2 aumentó progresivamente con la edad para el grupo de personas mayores a 60 años, considerando que la media de edad de los pacientes que formaron parte del estudio se encontró en ese mismo rango (¹²). A pesar de existir mayor porcentaje de individuos con IMC correspondientes a un peso normal, existe mucha concordancia en la frecuencia relativa de aquellos pacientes con sobrepeso, que fueron reportados en el estudio antes mencionado (¹¹).

La presencia de dislipidemia e hipertrigliceridemia fue reportada por Juan José Parcero Valdés en su artículo (¹³). Los pacientes que tienen diagnóstico de DM2 suelen presentar obesidad, con predominio de grasa a nivel abdominal, la cual se asocia a la insulinorresistencia que es muy característica. Como resultado de esta, se produce una liberación de ácidos grasos libres desde los adipocitos, generando la síntesis hepática de triglicéridos, partículas de VLDL y LDL.

Por esta razón uno de los principales factores de riesgo que presentan los pacientes diabéticos es la dislipidemia diabética. La tríada lipídica característica de la dislipidemia diabética consiste en hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL y aumento de lipoproteínas de baja densidad LDL. Todos estos factores contribuyen para incrementar el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 (¹³).

La correlación entre la hemoglobina glicosilada y el riesgo de padecer dislipidemia se menciona en el estudio realizado en 2017 en Pakistán por Syeda Naqvi y colaboradores. Refieren que la correlación encontrada entre estos dos factores, puede ayudar a predecir el estado de los triglicéridos en los pacientes con DM2 y por tanto que sea factible utilizar el parámetro de la hemoglobina glicosilada como un potente marcador de dislipidemia con el fin de evitar complicaciones macro y microvasculares que son muy frecuentes en estos pacientes (¹⁴).

A consecuencia de la hiperglicemia característica de la DM, se producen modificaciones de las proteínas estructurales, del plasma y otras macromoléculas. La glucosilación no enzimática de la hemoglobina, forma la hemoglobina glicosilada, parámetro cuantificable que permite evaluar el estado de control de la DM (¹⁵). El eritrocito tiene un 90% Hemoglobina A, existen otras hemoglobinas menores como la A1a, A1b y A1c. El eritrocito es permeable a la glucosa, y genera una reacción de glucosilación no enzimática con la HbA1c. Esta reacción es lenta, continua e irreversible y su velocidad depende de la concentración de glucosa en el medio. La HbA1c tiene una glucosa unida al extremo amino terminal del aminoácido valina de su cadena beta. Esta constituye alrededor del 3-6% de la hemoglobina total del eritrocito por tanto, al tener el glóbulo rojo una vida media de 120 días, los eritrocitos más viejos tienen mayor concentración de HbA1c (¹⁶).

Existe un estudio realizado en Brasil, en el cual se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la hemoglobina glicosilada y la adherencia al tratamiento, demostrando una baja adherencia al tratamiento, tal como se presenta en este estudio (¹⁷). Por lo tanto, al no tener un control estricto de la hemoglobina glicosilada, se convierte en un potencial riesgo de desarrollar una dislipidemia a corto plazo.

Las hormonas tiroideas regulan procesos metabólicos, entre ellos la síntesis, movilización y degradación de lípidos (¹⁸). De esta manera, estas hormonas pueden incrementar la concentración de colesterol sérico, al inducir la 3 hidroxi-3metilglutaril-coenzima A reductasa, que es necesaria para iniciar la biosíntesis del colesterol. También son las responsables de incrementar los receptores de LDL, disminuir la concentración de HDL al incrementar la actividad de la proteína de transferencia de éster de colesterol, que es la encargada de cambiar los ésteres de HDL colesterol a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y triglicéridos (¹⁹).

En 2018 en India, se evidenció una correlación del perfil lipídico en pacientes con hipotiroidismo y DM2. Aquellos pacientes que tenía hipotiroidismo y DM2, se encontraron elevados todos los parámetros del perfil lipídico, excepto el HDL que disminuyó significativamente, demostrando una posibilidad elevada en aquellas personas que padezcan de DM2 e hipotiroidismo, que en algún momento de su vida desarrollen una dislipidemia que posteriormente genere daños vasculares (20).

A pesar que la administración de insulina no tuvo asociación estadística, pero si presentó tendencia a la significación, es importante mencionar que el tratamiento inyectable para la diabetes, además de estabilizar los valores de glucosa basal y hemoglobina glicosilada, también contribuye a controlar la dislipidemia del paciente diabético como producto de su descompensación. La insulina aumenta el colesterol HDL y reduce los niveles séricos de triglicéridos, que son los principales responsables de las dislipidemias en pacientes con DM2 (⁸).

En vista que el estudio se realizó solo en pacientes hospitalizados, se considera una limitación de la investigación, pues no es posible generalizar los resultados al resto de la población como el caso de aquellos pacientes que acuden a consulta externa, se podría generalizar los resultados, si se realizara en un futuro un muestreo no probabilístico para el análisis.

CONCLUSIONES

Las dislipidemias son trastornos metabólicos de los pacientes con DM 2. Su presentación se caracteriza por hipertrigliceridemia mantenida, así como hipercolesterolemia con inversión en los valores de LDL/HDL. Además, existe asociación con otras variables clínicas como la hemoglobina glicosilada, la cual puede predecir el comportamiento futuro del perfil lipídico. Por este motivo, la obtención de un modelo explicativo de las dislipidemias a partir de factores sociodemográficos y variables de la enfermedad puede constituir una herramienta útil para la predicción del riesgo metabólico del paciente diabético.

El control del perfil lipídico debe constituirse una prueba rutinaria en el paciente diabético, con el objetivo de disminuir el riesgo de padecer afecciones cardiovasculares, de igual manera, el tratamiento con insulina se debe evaluar para contribuir en la mitigación de la dislipidemia.

Como recomendación se sugiere que este estudio se podría realizar en otro grupo de pacientes con DM2, a los que se les indique tratamiento farmacológico para las dislipidemias; y posterior a ese tratamiento se puede realizar el estudio de las mismas variables para observar si se consiguió controlar la dislipidemia, e incluso ayudar a establecer un mejor control de la diabetes, comprobando de esa manera si la adherencia al tratamiento mejora en estos pacientes