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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara como pandemia la emergencia de salud pública causado por el virus SARS-CoV-2 el 11 de marzo del 2020 (1). Esta declaración ocasionó que los gobiernos de diferentes países expresaran la emergencia sanitaria y se decretaran medidas de aislamiento. En Perú, a partir del 15 de marzo se declaró la emergencia sanitaria nacional mediante el Decreto Supremo N° 044-2020-PCM y el 16 de marzo decretó la cuarentena, medidas que obligó el cierre de las consultas externas en hospitales y establecimientos de salud públicos, suspendiendo los servicios esenciales, como servicios de salud reproductiva, atención de lactantes, adultos mayores, tratamiento de enfermedades mentales, enfermedades infecciosas como el VIH y otras no asociadas al COVID-19 como enfermedades crónica transmisibles y no transmisibles (2,3).
Frente a este contexto Correa y Huamán indican que las organizaciones internacionales como la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) instaron a los gobiernos la no suspensión y la continuación de los servicios esenciales, relacionados a la salud reproductiva, incluido la anticoncepción, atención de aborto, fertilidad, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, enfermedades de cáncer de la mujer, atención durante el embarazo y el parto; necesidad prioritaria orientada a prevenir enfermedades transmisibles, evitar la morbilidad y la mortalidad materno infantil (4).
En respuesta internacional la OMS (5) publicó el 25 de marzo del 2020 la Guía operativa para mantener los servicios de salud básicos durante el brote-COVID-19, proporcionando un conjunto de directrices estratégicas para ayudar a los países a responder con previsión, organización y mantener la continuidad de los servicios esenciales de salud para todos.
Respondiendo a las organizaciones internacionales la República del Perú decretó medidas de emergencia sanitaria, como confinamiento obligatorio, distanciamiento social, uso de mascarillas, medidas preventivas de higiene (lavado de manos) y bioseguridad, al mismo tiempo priorizando los servicios a pacientes con problemas respiratorios asociados a la COVID-19 (1,4). El Ministerio de Salud (MINSA) garantizó la continuidad en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva, primordialmente el primer nivel de atención en el contexto COVID -19, aprobó y publicó cuatro normas técnicas: Directiva Sanitaria 094-MINSA/2020, Directiva Sanitaria 097-MINSA/2020, Norma Técnica de Salud 160 MINSA/2020 y Norma Técnica de Salud N° 164-MINSA/2020/DGIESP siendo publicada la primera el 22 de abril y la última el 20 de agosto del 2020.
A pesar de estas medidas Perú no está ajeno a los efectos adversos, masivos y variados de la mayor pandemia que ha vivido el mundo en los últimos años (6), sobre todo los derechos humanos; de allí que la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) (7) en la Resolución N°.1/2020 del10 abril de 2020 estimó que la pandemia del COVID-19 afectaría gravemente los derechos humanos de la población, produciendo serios riesgos en la vida, la salud, e integridad personal. Generando un impacto a corto, mediano y largo plazo en la sociedad en general, con predominio en los sectores de mayor vulnerabilidad relacionados con la pobreza y la desigualdad (8,9).
Uno de los efectos adversos en la salud reproductiva es la mortalidad materna, los datos epidemiológicos nos muestra una preocupante situación de retroceso que pone en riesgo la salud de las mujeres, la familia y la comunidad.
Frente a este contexto, el propósito de esta investigación es analizar los efectos e impacto de la pandemia COVID-19 en la mortalidad materna en Perú.
METODOLOGÍA
La presente investigación que abordó la mortalidad materna como problema de salud pública en Perú, corresponde a un análisis cualitativo con alcance descriptivo y crítico primero el efecto social y económico de la mortalidad materna, segundo los datos epidemiológicos y normas técnicas, tercero la afectación del COVID-19 en la población gestante.
Es una revisión bibliográfica de artículos, boletines epidemiológicos, conferencias, informes, resúmenes técnicos y resoluciones, la búsqueda de publicaciones científicas se realizó en bases de datos como Pub Med, Scielo, Scopus, Google Académico, páginas web de instituciones nacionales e internacionales, se registró seleccionando como elemento principal el título y fecha de publicación utilizando fuentes primarias y secundarias y en la exploración de información se utilizó la estrategia de términos MeSh como “Impacto del COVID-19”, “Efectos del COVID-19”, “COVID-19 and mortalidad materna” y operador boléano (and), los estudios fueron clasificados considerando los descriptores y el título correlacionado con la fecha de publicación.
Esta indagación se realizó a inicios del 2021 y terminó en mayo del 2022, en este periodo se encontraron 49 documentos de los cuales 30 respondieron a los criterios de selección.
DESARROLLO Y DISCUSIÓN
Impacto del COVID-19 en la mortalidad materna
La lucha contra la enfermedad COVID-19 y la emergencia sanitaria puso de manifiesto la dificultad, limitación y ausencia en la atención de salud, poniendo en jaque al mundo entero y el sistema de salud del Perú, empeorando aún más la crisis acumulada de años atrás, no preparados para responder con prontitud y eficiencia en esta emergencia (10). Esta coyuntura se refleja en la mortalidad materna, con datos epidemiológicos alarmantes y preocupantes (ver Tabla 1).
Un incremento de muertes maternas en los años 2020 y 2021 de 45,4% y 56% respectivamente comparado al año 2019, produciendo un grave problema de salud pública que enfrentar, un indicador que muestra las políticas de un país, la calidad de los servicios de salud, prestación, equidad en el acceso de los servicios de salud (11), empeorado con la aparición del COVID-19. Generando en las mujeres incremento en la desigualdad y limitación para asumir sus derechos sexuales y reproductivos, justicia social, equidad de género y posición social de las mujeres (12,13), lo cual se evidencia en el incremento de la violencia física, psicológica, discontinuidad de métodos de planificación familiar, incremento de embarazo en adolescentes y la muerte materna (14).
Se suma dos nudos críticos e históricos que repercuten en la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios de salud, primero el insuficiente presupuesto público en salud de 3.3% del Producto Bruto Interno (PBI), según cifras del Banco Mundial Perú destinó 13,471 mil millones de soles en los años 2016 y 18.495 mil millones de soles en el 2020 en coyuntura COVID-19, lo cual afectó la calidad de la asignación y ejecución presupuestal en salud reflejado en la débil capacidad de gestión, regulación, alta rotación de funcionarios en los tres niveles de ejecución y segundo la fragmentación y desarticulación de los diversos prestadores de salud pública y privados del país (3).
Además, durante la emergencia sanitaria por la COVID-19 los recursos humanos y financieros de diversos programas de salud frecuentemente se desviaron para responder al brote de la enfermedad infecciosa, afectando los servicios de salud sexual y reproductiva (15).
Se agrega la reducción del personal sanitario para proporcionar servicios continuos de salud sexual y reproductiva, cierre y restricción del acceso a los servicios de salud, establecimientos de salud cerrados o con horarios reducidos, temor de los y las pacientes al contagio de la COVID-19 evitando acudir a los centros de salud (6).
Las Directivas Sanitarias un poco tardías para su implementación, Directiva Sanitaria N° 094 que dispuso al personal de salud asegurar la continuidad en la atención de las gestantes a través de visitas domiciliarias o tele consultas y la Directiva Sanitaria N° 097 estableció lineamientos para la prevención y atención de la gestante y del recién nacido con riesgo o infección por COVID-19, así el personal de salud en situación de incertidumbre no contó con un protocolo de atención a gestantes ni a neonatos en el contexto de COVID-19, siendo uno de los factores que ha influenciado en la atención de la salud materna.
Al inicio de la pandemia COVID-19 la salud materna no fue considerada como esencial ni fundamental, no existía evidencia que provocaba efectos adversos en las gestantes (15,16). En estudios preliminares de enero a setiembre del año 2020, durante la vigilancia en Estados Unidos a la mayoría de mujeres embarazadas con COVID-19, reportaron que no estaban en mayor riesgo con la enfermedad tampoco presentaron síntomas más graves debido al SARS- Co V-2 y no requirieron de unidad de cuidados intensivos (17). Resultados similares se encontraron en estudios de embarazadas hospitalizadas en China y Europa (15,18). Es más, algunos investigadores excluyeron a las mujeres embarazadas de los ensayos de tratamiento a la COVID-19 (19).
Sin embargo, en otro estudio realizado en los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención en los EE. UU entre el 22 de enero y 7 de junio del 2020, los ingresos a la unidad de cuidados intensivos y el uso de ventilación mecánica fueron significativamente mayores en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas, también reportan en dos estudios en Suecia que las mujeres embarazadas era cinco veces más probable que ingresen a la unidad de cuidados intensivos y con una probabilidad de cuatro veces más de recibir ventilación mecánica que las mujeres no embarazadas (20,21). En otro estudio retrospectivo multicéntrico de casos controles, cuatro centros médicos académicos de Nueva York y uno en Filadelfia entre el 12 de marzo del 2020 y el 5 de mayo del mismo año, concluyeron que las gestantes tenían mayor riesgo de morbilidad, intubación, ventilación mecánica e ingreso a cuidados intensivos que los casos controles de no embarazadas (22).
En Perú, el Instituto Nacional Materno Perinatal ex Maternidad de Lima, establecimiento de tercer nivel de atención especializado en complicaciones más graves de gestantes y recién nacidos, informó en su página web al 07 de mayo del 2020, la detección de 43 neonatos y 106 casos de pacientes gestantes y/o puérperas positivas al virus SAR-Co-V-2, en su mayoría las gestantes no presentaron sintomatología (23).
Otro de los efectos en tiempos de la COVID-19 fueron las diversas barreras en las atenciones en salud reproductiva, algunos hospitales para acceder a una atención o para ser hospitalizados solicitaban la prueba rápida para descartar contagios, otros grupo de hospitales con mejor infraestructura y equipamiento para atender partos y emergencias destinaron la mayoría de sus servicios a la atención de pacientes COVID-19 sin destinar zonas diferenciadas o de aislamiento para las mujeres que no tenían la COVID-19 (2).
Frente a este contexto de salud pública Perú presenta un gran reto y desafío en la lucha de la reducción de la mortalidad materna (RMM), alcanzar a menos de 70 por 100,000 nacidos vivos entre el año 2016 y 2030, logro planteado en el tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible, meta 3.1 (24).
Avance y retroceso de la Mortalidad Materna en Perú
Perú ha tenido una notable reducción de la mortalidad materna, desde el año 1990 una razón de Mortalidad Materna (RMM) de 251 y para el año 2015 tuvo una RMM de 68 por 100,000 nacidos vivos (25,26), siendo uno de los países que se adelantó en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) y un gran avance en la mejora de la salud materna (25).
Según datos epidemiológicos de la unidad del Centro Nacional de Epidemiología Prevención y Control de Enfermedades, la mortalidad materna tuvo una disminución relevante entre el año 2000 y 2019, reportaron 605 y 302 muertes maternas respectivamente, lo que significa en 19 años un descenso significativo del 50% de muertes maternas (27).
Este avance muy significativo en la salud materna ha sucumbido ante está crisis sanitaria mundial y la lucha contra la COVID-19 una de las peores emergencias sanitarias en los últimos 50 años (10) ver Tabla 2.
Perú presenta una cruda realidad en los dos años de pandemia, un retroceso de 12 años comparado el año 2021 al 2010, es decir, desde el año 2010 se presentó un significativo descenso en el número de muertes maternas hasta el año 2019, para incrementarse el año 2020 y 2021.
Mortalidad materna según causas de defunción
Al inicio de la pandemia la salud materna no fue esencial, pero en Perú los datos epidemiológicos muestran que la enfermedad COVID-19 se convirtió en causa materna indirecta importante (Ver Tabla 3).
Tabla 3 Número de muertes maternas según causa de defunción. Perú, 2018 - 2021*
Fuente: Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades-MINSA
*Hasta la SE 52 del 2019.
La enfermedad COVID-19 es la tercera causa de muerte materna el año 2020 con 16,7% y en el año 2021 pasa hacer la primera causa en Perú con un 29.2% que corresponde a 73 y 173 mujeres que mueren por causa materna indirecta (28); desplazando a las causas obstétricas directas más frecuentes (hemorragia obstétrica y trastornos hipertensivos) comparadas con los dos años anteriores a la pandemia (29).
Mortalidad Materna en la Región Lima-Provincias
En la Dirección Regional de Salud Lima (DIRESA) (30) no fue ajena a las repercusiones de la pandemia, uno de los centros referenciales de Lima Provincias es el Hospital Regional de Huacho, con nivel 2-II, en donde se vio afectada drásticamente la disponibilidad de los servicios de salud , con el cierre temporal de los consultorios externos en las atenciones de salud sexual y reproductiva, incluyendo servicios de ginecología, atención prenatal, psicoprofilaxis obstétrica, servicio diferenciado de adolescentes, planificación familiar; particularmente solo la atención prenatal se trasladó al Centro de Salud Manzanares de Nivel I-4 de manera limitada, a eso sumamos el temor al contagio de la COVID-19, movilidad restringida de muchas poblaciones alejadas del hospital, poca demanda de la población en edad reproductiva, aspectos psicosociales como ansiedad-depresión y personal de salud en trabajo remoto.
En la DIRESA Lima (30), se produjeron 02 muertes maternas en el año 2020 una por causa directa (hemorragia obstétrica) y otra por COVID-19, está casuística demuestra la continuidad en la aplicación de las estrategias para disminuir la mortalidad materna lideradas por la Coordinación de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva de la DIRESA Lima, con la continuación de las citas en los establecimientos de primer nivel, priorizando la salud materna, la aplicación del radar, seguimientos y monitoreo de gestantes con fecha probable de parto, referencias de emergencias, teleconsulta, telemonitoreo a través de llamadas telefónicas, uso del aplicativo WhatsApp sin restricción de horarios y en el año 2021 con la aparición de la segunda ola, a pesar de los esfuerzos sumados de los profesionales de la salud, especialmente de Obstetricia, se presentó 06 muertes maternas por causa de la COVID-19 hasta el mes de mayo y con la iniciación de la vacunación a gestantes en el mes de junio no se reportó muertes maternas en la región hasta diciembre del 2021.
CONCLUSIÓN
El análisis de la investigación ha determinado opinar, que el impacto de la pandemia COVID-19 ha producido un deterioro al sistema de salud del Perú, que se refleja en la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, calidad de los servicios de salud y equidad en los servicios prestadores, generando en la salud materna un incremento de muertes maternas en los años 2020 y 2021, un retroceso de 12 años e imponiéndose como una de las causas indirectas de muerte materna, seguidas por las más frecuentes causas obstétricas, la hemorragia obstétrica y trastornos hipertensivos.
Esta situación ha sucumbido al logro alcanzado en el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio, convirtiéndose ahora en un reto y ardua labor para alcanzar la meta 3.1 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
En esta coyuntura los establecimientos de salud del Perú especialmente del primer nivel de atención se vio afectado la capacidad resolutiva en funciones obstétricas neonatales, por tal impera la priorización e incremento a los limitados ingresos económicos asignados a los programas prioritarios de salud, esencialmente la salud sexual y reproductiva con énfasis en la atención primaria, para mejorar calidad de los servicios de salud en Salud Sexual y Reproductiva con enfoque de integralidad, incluyendo capacitación continua del profesional obstetra.
Es una necesidad prioritaria de retomar las estrategias implementadas por la DIRESA Lima para reducir la muerte materna en las diferentes regiones de nuestro país, que ha demostrado ser una de las regiones con menos muertes maternas y la promoción de la vacunación contra el COVID 19 como una estrategia fundamental que salva vidas.
Perú con gran diversidad geográfica, social y cultural requiere investigaciones focalizadas en las diferentes regiones, para identificar estrategias específicas y abordar con argumento científico la salud materna
